Предлежание и выпадение петель пуповины

Предлежание и выпадение пуповины

Выпадением пуповины называется нахождение ее впереди предлежащей части (или рядом с ней) при отошедших водах, т. е. при нарушенной целости плодного пузыря.

Если целость плодного пузыря не нарушена и впереди предлежащей части находятся петли пуповины, говорят о предлежании пуповины.

Таким образом, клинически следует различать два понятия — предлежание (praesentatio funiculi) и выпадение (prolapsus s. apothesis funiculi umbilicalis) пуповины (рис. 102а, б). При обоих видах неправильного положения пуповины имеется прямая угроза жизни плода, но при выпадении пуповины она является наибольшей. Однако если своевременно принять необходимые меры, то плод удается спасти.

Рис. 102. Предлежание (а) и выпадение (б) пуповины.

Основной причиной выпадения пуповины является недостаточное закрытие входа в таз предлежащей частью, ибо чем совершеннее выражен пояс соприкосновения предлежащей части плода со стенками родового канала, тем меньше оснований для выпадения пуповины. Выпадению пуповины способствует неправильное положение или предлежание плода.

При поперечном положении плода нижний сегмент матки почти совершенно пуст, и поэтому выпадение пуповины в таких случаях встречается наиболее часто.

При тазовом предлежании в нижнем сегменте матки свободного пространства остается меньше, чем при ножном предлежании.

Поэтому при ножном предлежании частота выпадения пуповины во много раз больше, чем при ягодичных.

При головном предлежании выпадение пуповины бывает редко, так как плотная и объемистая головка хорошо закрывает вход в таз. Только при узких тазах, при которых, как известно, головка долгое время не фиксируется во входе в таз, вследствие чего между головкой и стенками нижнего сегмента матки остается свободный промежуток, создаются благоприятные условия для выпадения пуповины (по В. Я. Гусеву, в 58%).

Однако не только узкий, но и чрезмерно широкий таз может явиться непосредственной причиной выпадения пуповины.

Среди других моментов, способствующих выпадению пуповины, играет роль предлежание плаценты, эксцентрическое (в. особенности краевое) прикрепление пупочного канатика к плаценте и чрезмерная длина пуповины. Но самым частым моментом, способствующим выпадению, является несвоевременное отхождение околоплодных вод, которые, вытекая из матки, увлекают за собой пуповинный канатик (по В. Я. Гусеву — в 67% случаев).

Отсюда понятно, какое внимание должны уделять врачи ведению родов при многоводии и многоплодной беременности.

Частота данного осложнения колеблется от 0,73% (В. П. Михайлов) до 0,62% (В. Я- Гусев).

Выпадение пуповины у повторнородящих встречается чаще в связи с тем, что предлежащая часть обычно очень долго подвижна над входом в таз.

Опасность для плода при выпадении пуповины зависит от прижатия выпавшей ее петли, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью к стенке таза. В результате этого наступает затруднение или полное прекращение кровообращения в пуповине и смерть плода от асфиксии.

Степень прижатия пуповины при отошедших водах и подвижной предлежащей части зависит от силы родовой деятельности. При полном отсутствии схваток выпавшая пуповина может длительно не подвергаться прижатию. При тазовом предлежании пуповина сдавливается меньше, чем при головном, а потому в таких случаях плод чаще рождается живым.

В гибели плода имеет значение не только сдавлёние сосудов, но также охлаждение и механическое раздражение выпавшей петли пуповины, что в свою очередь вызывает рефлекторный спазм сосудов пуповины.

Распознавание. Определить выпадение пуповины без влагалищного исследования бывает нелегко даже при отошедших водах, так как выпавшие петли не всегда появляются из половой щели; они могут оставаться во влагалище.

В одних случаях выпавшая петля пуповины видна при осмотре, а в других она распознается только при влагалищном исследовании.

При влагалищном исследовании пуповина определяется как тонкий гладкий шнурок, дающий (при живом плоде) ощущение пульсации.

Рекомендуем прочесть:  Таблица определения пола будущего ребенка по обновлению крови родителей

Чтобы исключить выпадение пуповины после отхождения вод при подвижной предлежащей части, необходимо немедленно производить влагалищное исследование. Установить это осложнение при указанных обстоятельствах только по выслушиванию сердцебиения плода невозможно.

Нахождение во влагалище выпавшей пуповины обязывает выяснить, имеется ли ее сдавление или нет. Об этом судят по наличию пульсации пупочных сосудов, от чего зависит выбор акушерской операции.

К оценке пульсации надо подходить с большой осторожностью. Отсутствие пульсации не всегда доказывает, что наступила смерть плода. Иногда бывает, что пуповина сильно сдавлена, а плод еще жив, вернее, доживает последние минуты. При непульсирующей пуповине, но при наличии сердечных тонов плод может быть еще спасен, если быстро и умело родоразрешить женщину. Обычно после полного сдавления пуповины смерть плода наступает через 3—5 мин.

Предлежание и выпадение пуповины

Выпадением пуповины называется нахождение ее впереди предлежащей части (или рядом с ней) при отошедших водах, т. е. при нарушенной целости плодного пузыря.

Если целость плодного пузыря не нарушена и впереди предлежащей части находятся петли пуповины, говорят о предлежании пуповины.

Таким образом, клинически следует различать два понятия — предлежание (praesentatio funiculi) и выпадение (prolapsus s. apothesis funiculi umbilicalis) пуповины (рис. 102а, б). При обоих видах неправильного положения пуповины имеется прямая угроза жизни плода, но при выпадении пуповины она является наибольшей. Однако если своевременно принять необходимые меры, то плод удается спасти.

Рис. 102. Предлежание (а) и выпадение (б) пуповины.

Основной причиной выпадения пуповины является недостаточное закрытие входа в таз предлежащей частью, ибо чем совершеннее выражен пояс соприкосновения предлежащей части плода со стенками родового канала, тем меньше оснований для выпадения пуповины. Выпадению пуповины способствует неправильное положение или предлежание плода.

При поперечном положении плода нижний сегмент матки почти совершенно пуст, и поэтому выпадение пуповины в таких случаях встречается наиболее часто.

При тазовом предлежании в нижнем сегменте матки свободного пространства остается меньше, чем при ножном предлежании.

Поэтому при ножном предлежании частота выпадения пуповины во много раз больше, чем при ягодичных.

При головном предлежании выпадение пуповины бывает редко, так как плотная и объемистая головка хорошо закрывает вход в таз. Только при узких тазах, при которых, как известно, головка долгое время не фиксируется во входе в таз, вследствие чего между головкой и стенками нижнего сегмента матки остается свободный промежуток, создаются благоприятные условия для выпадения пуповины (по В. Я. Гусеву, в 58%).

Однако не только узкий, но и чрезмерно широкий таз может явиться непосредственной причиной выпадения пуповины.

Среди других моментов, способствующих выпадению пуповины, играет роль предлежание плаценты, эксцентрическое (в. особенности краевое) прикрепление пупочного канатика к плаценте и чрезмерная длина пуповины. Но самым частым моментом, способствующим выпадению, является несвоевременное отхождение околоплодных вод, которые, вытекая из матки, увлекают за собой пуповинный канатик (по В. Я. Гусеву — в 67% случаев).

Отсюда понятно, какое внимание должны уделять врачи ведению родов при многоводии и многоплодной беременности.

Частота данного осложнения колеблется от 0,73% (В. П. Михайлов) до 0,62% (В. Я- Гусев).

Выпадение пуповины у повторнородящих встречается чаще в связи с тем, что предлежащая часть обычно очень долго подвижна над входом в таз.

Опасность для плода при выпадении пуповины зависит от прижатия выпавшей ее петли, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью к стенке таза. В результате этого наступает затруднение или полное прекращение кровообращения в пуповине и смерть плода от асфиксии.

Степень прижатия пуповины при отошедших водах и подвижной предлежащей части зависит от силы родовой деятельности. При полном отсутствии схваток выпавшая пуповина может длительно не подвергаться прижатию. При тазовом предлежании пуповина сдавливается меньше, чем при головном, а потому в таких случаях плод чаще рождается живым.

Рекомендуем прочесть:  38 Неделя беременности запор может вызвать температуру

В гибели плода имеет значение не только сдавлёние сосудов, но также охлаждение и механическое раздражение выпавшей петли пуповины, что в свою очередь вызывает рефлекторный спазм сосудов пуповины.

Распознавание. Определить выпадение пуповины без влагалищного исследования бывает нелегко даже при отошедших водах, так как выпавшие петли не всегда появляются из половой щели; они могут оставаться во влагалище.

В одних случаях выпавшая петля пуповины видна при осмотре, а в других она распознается только при влагалищном исследовании.

При влагалищном исследовании пуповина определяется как тонкий гладкий шнурок, дающий (при живом плоде) ощущение пульсации.

Чтобы исключить выпадение пуповины после отхождения вод при подвижной предлежащей части, необходимо немедленно производить влагалищное исследование. Установить это осложнение при указанных обстоятельствах только по выслушиванию сердцебиения плода невозможно.

Нахождение во влагалище выпавшей пуповины обязывает выяснить, имеется ли ее сдавление или нет. Об этом судят по наличию пульсации пупочных сосудов, от чего зависит выбор акушерской операции.

К оценке пульсации надо подходить с большой осторожностью. Отсутствие пульсации не всегда доказывает, что наступила смерть плода. Иногда бывает, что пуповина сильно сдавлена, а плод еще жив, вернее, доживает последние минуты. При непульсирующей пуповине, но при наличии сердечных тонов плод может быть еще спасен, если быстро и умело родоразрешить женщину. Обычно после полного сдавления пуповины смерть плода наступает через 3—5 мин.

Экстренная медицина

Р., 30 лет, поступила в родильный дом в 12 ч 30 мин.с регулярными схватками.

Было четыре беременности: первая доношенная — закончилась нормальными родами (масса тела ребенка 3200 г), последующие три беременности — искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений.

Течение данной беременности. Настоящая беременность пятая. В I ее половине были умеренно выраженные тошнота и рвота. В родильный дом не госпитализировалась. Во II половине отмечались небольшие отеки ног, артериальное давление не повышалось, белка в моче не выявлено. За время беременности прибавила в массе 11 кг. Первое шевеление плода заметила 8.11.1986 г. Женскую консультацию посещала несистематически. Схватки начались 20.3. 1987 г. с 7 ч утра, воды начали подтекать по дороге в родильный дом.

Общее и акушерское обследование. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, масса тела 76 кг, температура 36,5°С. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Умеренно выраженная пастозность голеней. Моча при кипячении прозрачная. Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Окружность живота на уровне пупка 103 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз пальпируется мягкая часть, подвижная при смещении. В дне матки определяется округлая плотная часть, легко смещаемая при пальпации. Сердцебиение плода 136—138 в минуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Схватки через 4—5 мин, по 35—40 сек. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 схр.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие маточного зева на 6—7 см. Плодный пузырь отсутствует. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. За маточным зевом пальпируются стопы и ягодицы плода, тазовый конец подвижен над входом в малый таз. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.

Каков диагноз? Какова акушерская тактика?

Как известно, тазовые предлежания, находящиеся на грани физиологии и патологии, представляют собой серьезное осложнение в процессе родового акта. Повышается частота несвоевременного излития околоплодных вод (преждевременного и раннего), слабости родовой деятельности, гипотонических кровотечений в последовом и раннем после-родовом периодах, родового травматизма. Но особенно неблагоприятны исходы родов при тазовых предлежаниях для плода: значительно чаще, чем при родах в головном предлежании, развивается внутриутробная гипоксия плода, в процессе изгнания плода возможны такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки, рождение головки плода в заднем виде. Все это ведет к повышению частоты операций экстракции плода.

Рекомендуем прочесть:  Можно ли одновременно пить витамин е и фолиевую кислоту

Следует отметить, что сама по себе операция экстракции плода за тазовый конец дает высокий процент мертворождений и ранней неонатальной смертности. Этот процент становится еще выше в связи с теми осложнениями, по поводу которых предпринимается данная операция. Поэтому в настоящее время при тазовых предлежаниях плода значительно расширяются показания к кесареву сечению.

Обращает внимание то обстоятельство, что беременная посещала женскую консультацию несистематически. В результате не было выполнено основное правило о необходимости госпитализации всех женщин с тазовым предлежанием плода за 2 нед до родов в отделение (палату) патологии беременных. Беременная находилась дома вплоть до начала родовой деятельности. Появление схваток сопровождалось ранним излитием околоплодных вод и выпадением петли пуповины, что считается опасным осложнением с точки зрения развития внутриутробной гипоксии плода.

Какова акушерская тактика при тазовом предлежании?

У данной роженицы размеры таза нормальные, роды повторные, родовая деятельность хорошая, раскрытие маточного зева составляет 6—7 см, плод находится в смешанном ягодичном предлежании, при котором раскрытие шейки матки благодаря достаточному объему ягодиц вместе с ножками происходит обычно хорошо, плод находится в удовлетворительном состоянии. Все это позволяет вести роды через естественные родовые пути. Однако выпадение петли пуповины — серьезное осложнение, требующее особого рассмотрения.

Принято различать предлежание и выпадение пуповины. Расположение пуповины ниже предлежащей части при целом плодном пузыре называется предлежанием пуповины, после вскрытия плодных оболочек — выпадением ее. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании плода, когда выпавшие петли прижимаются головкой к стенкам таза, что ведет к быстрому развитию внутриутробной гипоксии и смерти плода. При тазовом предлежании опасность этих осложнений меньше, так как тазовый конец как более мягкий значительно меньше сдавливает выпавшую петлю пуповины. Но и при тазовом предлежании выпадение пуповины является достаточно серьезным осложнением для плода, значительно повышающим, процент внутриутробной гипоксии и мертворождений.

Необходимо отметить, что при головном предлежании еще есть некоторая надежда заправления выпавшей петли пуповины за головку плода. Для этого роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазовым концом, при этом нередко петли пуповины без всякой посторонней помощи уходят кверху (за головку). Если эти мероприятия не дают успеха (что бывает чаще), то при неполном раскрытии маточного зева и высоком расположении головки производят операцию кесарева сечения в интересах плода.

Несколько иная акушерская тактика при выпадении пуповины у рожениц с тазовым предлежанием плода. Тазовый конец в противоположность головному имеет не округлую, а продолговатую форму. Поэтому попытки заправления пуповины за тазовый конец не дают успеха. Более того, сдавление петель выпавшей пуповины пальцами только вызывает нарушения циркуляции крови плода в сосудах пуповины и его гипоксическое состояние. Ввиду этого заправление вы-павшей петли пуповины не применяется.

У повторнородящих выпадение пуповины при тазовых предлежаниях обычно не служит показанием для операции экстракции плода, которую выполняют только при симптомах начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

Все сказанное выше позволяет нам вести роды у нашей роженицы через естественные родовые пути. В родах наблюдают за силой схваток и их продолжительностью, за сердцебиением плода, систематически осуществляют профи-лактику внутриутробной гипоксии плода. Целесообразно вводить спазмолитические и анальгетические средства.

Во II периоде родов, а иногда и в конце I, показано капельное внутривенное введение окситоцина. При отсутствии признаков внутриутробной гипоксии плод самостоятельно рождается до нижнего угла лопаток, послле чего врач (или акушерка) оказывает классическое ручное пособие.

Если обнаруживается внутриутробное страдание плода и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, методом выбора служит операция кесарева сечения.

Источники: http://www.medical-enc.ru/akusherstvo/predlezhanie-i-vypadenie-pupoviny.shtmlhttp://survincity.ru/2011/12/predlezhanie-i-vypadenie-pupoviny/http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/4813-breech

Ссылка на основную публикацию