Анализ Скрининг При Беременности Как Делают

Скрининг при беременности

Новое слово «скрининг» появляется в лексиконе женщины уже на первом триместре беременности. Это тесты, которые показывают любые отклонения гормонов во время вынашивания ребенка.

Скрининг проводят, чтобы выявить группы риска развития врожденных пороков, таких, как синдром Дауна, пороки развития нервной трубки и синдром Эдвардса. Результат можно узнать после анализа крови, взятой из вены и показаний УЗИ. Учитываются также индивидуальные особенности беременной женщины и развития будущего ребенка. Берется к вниманию все – рост, вес, вредные привычки, употребление гормональных препаратов.

Скрининг первого триместра – это комплексное обследование на сроке от 11 до 13 недель беременности. Он должен определить риск рождения ребенка с врожденными пороками развития. Скрининг включает в себя два теста – обследование УЗИ и исследование крови из вены.

Первое УЗИ определяет телосложение малыша, правильное расположение ножек и ручек. Врач исследует кровеносную систему плода, работу сердца, длину тела относительно к норме. Кроме того производятся и специальные измерения, как например вымеряют толщину шейной складки.

Нужно учитывать, что скрининг первого триместра называют комплексным, поэтому делать какие-либо выводы на основании только одного показателя не стоит. Если есть подозрения на генетические пороки развития, женщину направляют на дополнительные исследования. Скрининг первого триместра является необязательным для всех беременных женщин. Тем более что в женской консультации преимущественно таких анализов не делают и приходиться сдавать кровь в частных клиниках. Однако на скрининг все-таки направляют тех женщин, у которых риск патологий повышен. Это те, кто рожает после 35-ти лет, у которых в семье есть больные на генетические патологии, будущие мамы, которые имели раньше выкидышей или детей с генетическими отклонениями.

В первом триместре беременности анализ крови определяет содержание b-ХГЧ и РАРР-А – плазменного белка, который ассоциируется с беременностью.

Скрининг проводят, чтобы выявить группы риска развития врожденных пороков, таких, как синдром Дауна, пороки развития нервной трубки и синдром Эдвардса. Результат можно узнать после анализа крови, взятой из вены и показаний УЗИ. Учитываются также индивидуальные особенности беременной женщины и развития будущего ребенка. Берется к вниманию все – рост, вес, вредные привычки, употребление гормональных препаратов.

Когда делают анализ на скрининг при беременности

Скрининг является новомодным словом у женщин, появившимся относительно недавно. Анализ на скрининг при беременности проводят в первом триместре для выявления возможных врожденных пороков плода. К ним относят: синдром Дауна, синдром Эдвардса и проблемы с развитием нервной трубки плода, а также множество других синдромов. Результат можно получить, применяя анализ крови из вены или УЗИ. При получении результатов учитываются абсолютно все индивидуальные фактора женщины и будущего ребенка.

Понятие скрининга и показания

Скрининг в первом триместре проводят в два этапа — УЗИ и анализ крови. УЗИ будет выполнено профессионалами на лучшем оборудовании с современнейшим программным обеспечением. В крови же будут искать два гормона. Однако это все проводится строго по срокам, так как при втором скрининге в крови будут искать уже три или четыре гормона.

На данный момент практически все специалисты рекомендуют женщинам использовать скрининг. Хоть некоторыми и ставится под сомнение необходимость данного теста при беременности в связи с рядом возможных противопоказаний. Обязательно назначается скрининг будущим мамам в таких случаях:

  • если женщине 35 лет и больше;
  • наличие двух и больше выкидышей в прошлых беременностях;
  • если уже был ребенок с пороками при рождении;
  • при наличии у мужа, его или своих родственников порока развития;
  • случалось мертворождение;
  • пара является близкими или не очень далекими родственниками;
  • при воздействии излучения на мужа или мать;
  • наличие вирусного или инфекционного заболевания на любом сроке беременности чревато последствиями;
  • родители банально хотят проверить свой плод на отсутствие всех тех страшных недугов.

Бывают и сомнительные результаты, в которых врачи видят кое-какую аномалию, однако при повторном прохождении, если такое возможно по срокам, ее может и не быть.

Возможные противопоказания

Существует множество псевдонаучных противопоказаний, которые люди берут либо из СМИ, либо придумывают сами, основываясь на каких-то своих непонятных догадках.

Например, вред для плода ультразвуковых исследований. В обществе бытует мнение о вреде УЗИ при относительно частом прохождении процедуры. Не смотря на то, что врачи отрицают какое-либо влияние ультразвукового исследования и убеждают в том, что всем беременным необходимо его проходить, многие мамы все равно обеспокоены появившимися слухами.

Или же недостоверность биохимического анализа крови. Многие люди, не особо разбирающиеся в биологии и химии, почему-то уверены, что по одному анализу нельзя ничего определить в достаточно точной степени. Они частично правы, так как при беременности присутствует слишком много факторов, влияющих на определение той или иной концентрации. Поэтому будущим мамам не стоит волноваться и ждать второго. Ведь повышенный уровень плацентарных белков еще не говорит нам о неминуемой инвалидности. Если присутствуют подозрения и после второго скрининга, анализ проводят еще раз и направляют к генетику.

Однако реальными противопоказаниями, при которых запрещается проходить тест в связи с недостоверностью будущих результатов, является стресс, инфекционные или вирусные заболевания.

Перед проведением теста будущей маме необходимо пройти консультацию гинеколога и морально подготовиться, ведь ничего страшного нет.

Скрининг в 1, 2 и 3 триместре

Скрининг в первый раз проводится с десятой по тринадцатую неделю. Для этого триместра обследование состоит из биохимического анализа и УЗИ. Отклонение в уровне гормонов на этом сроке еще не является поводом для паники, а лишь показывают вероятный риск.

Рекомендуем прочесть:  Как правильно укладывать младенца спать

Во время второго скрининга используются те же показания, как и при первом. Есть возможность его не проходить, однако, при обнаружении патологии при первом скрининге, инфекционных заболеваний и образования опухолей с 14 по 20 неделю все же необходимо пройти тест.

Третий скрининг проводится с 32 по 36 неделю. Оценка возможных пороков уже не является основной целью теста. В этот срок смотрят на окончательное состояние ребенка и органов матери. Основной акцент делается на биохимический анализ.

На вопрос «за или против» нельзя ответить однозначно. Для одних людей есть смысл делать скрининг, чтобы контролировать процесс беременности и заранее знать о возможных патологиях. В таком случае предоставляется возможность аборта, ведь потеря ребенка после рождения куда тяжелее. С другой стороны, можно заметить то, что диагностика на данном этапе развития еще не до конца информативна, бывают огрехи.

При сдаче крови в первый раз могут возникнуть проблемы, так как сама идея поиска отклонений в развитии плода вызывает обычно у матери весьма неприятные чувства. Во время скрининга женщина получает помощь генетиков, гинекологов и многих других врачей, но в любом случае, решение она будет принимать сама при поддержке экспертов.

Во время второго скрининга используются те же показания, как и при первом. Есть возможность его не проходить, однако, при обнаружении патологии при первом скрининге, инфекционных заболеваний и образования опухолей с 14 по 20 неделю все же необходимо пройти тест.

Скрининг при беременности

08.05.2015 Анализы при беременности Скрининг- в переводе с английского это слово обозначает сортировку или отбор. Словом, перинатальный скрининг – это особый набор анализов, тестов, исследований, которые могут дать ясное представление о возможных отклонениях в развитии будущего ребенка.

Весь скрининг подразделяется на количество триместров, так как во время каждого периода вынашивания будущая мама обязана пройти намеченные исследования.

Скрининги подразделяются на двойной, тройной и четвертной тесты, демонстрирующие те или иные гормональные аномалии во все периоды беременности.

Главная цель скрининга – это разделение категорий риска в развитии у плода врожденных пороков: синдрома Дауна, синдром Эдвардса, дефекты развитости нервной трубки. По показателям ультразвукового исследования и результатам анализа крови, взятому из вены, высчитывается итог.

Естественно, во время обработки информации учитываются персональные сведения женщины (от возраста, веса, вредных привычек до применения гормональных препаратов на протяжении беременности).

Какие нужно сдавать анализы на скрининг при беременности?

На УЗИ следует изучить – толщину воротникового пространства (ТВП). Ее коэффициент, если он превышает 2-2,5 см указывает на возможное наличие у ребенка синдорома Дауна.

ТВП измеряется при строго ограниченных сроках беременности – от 11 до 14 недели, более точно – до 12 недель. Позже плод подрастет и показатели ТВП потеряют свою информативность.

В первом триместре кровь сдают на гормоны b-ХГЧ и РАРР-А.

Второй скрининг (16-18 недель) не предусматривает УЗИ – показания для него берутся из первого. А кровь надо сдавать на гормон b-ХГЧ, белок Альфа-протеина АФП и эстриол – то есть, так называемый «тройной тест».

Результаты анализов скрининга

Результатов необходимо дожидаться около трех недель. Показатели анализов выражаются не цифрами, а в МоМ, что означает кратность в медицине. Медиана – это среднестатистический показатель для приведенного маркера. По норме МоМ должен оказаться в границах 0,5-2,0. Если на основании анализов выявляется отклонение от нормы, значит, присутствует некая патология в развитии плода.

Повышенный ХГЧ может свидетельствовать о таких отклонениях: хромосомные дефекты развития, многоплодие, резус-конфликт. Сниженный ХГЧ говорить о внематочной беременности, угрозе выкидыша, неразвивающуюся беременность. Повышение и понижение АФП говорит о вероятных хромосомных отклонениях.
Сумма и сочетаний отклонений в пропорциях гормонов тоже может рассказать о наличии патологий. Положим, при синдроме Дауна показатель АФП бывает заниженным, а ХГЧ – наоборот, завышенным. Отличительная черта незакрытой нервной трубки является повышенный уровень белка Альфа-протеина (АФП) и пониженную степень гормона хорионического гонадотропина ХГЧ. При синдроме Эдвардса исследуемые гормоны понижены.

Если есть высокий риск

При высоком риске женщину направляют на консультацию к специалисту-генетику. Здесь нужно принимать очень важное в жизни решение. Пороки развития, на которые указали результаты ваших измерений, не поддаются лечению. Здесь вам дадут информацию о том, что у вас, скорее всего, будет «не такой» ребенок.

Генетик изучит ваши показатели, сведения о вашей родословной, уточнит, было ли для сохранения беременности применено гормональное лечение (Утрожестан, Дюфастон) и обязательно предупредит, что нет никаких возможностей узнать со стопроцентной точностью, есть ли патологии у малыша, кроме инвазивных способов. Они, эти способы, весьма не безобидны: биопсия хориона, амниоцентез (взятие посредством прокола в животе околоплодной жидкости), кордоцентез (пункция из пуповины плода). Определенный риск в проведении инвазивных исследований присутствует.

К сожалению, на сегодняшний день скрининги несут мало информации. Довольно высока недостоверность и ошибочность неинвазивных исследований. Некоторые врачи вообще спорят о целесообразности проведения таких процедур.

Первый скрининг при беременности

В первые три месяца беременности абсолютно все женщины проходят эту безболезненную процедуру.

Первый скрининг при беременности предоставляет возможность распознать патологии в развитии плода. Он состоит из ультразвукового исследования и анализов крови. Для проведения диагностики учитываются все персональные данные женщины (начиная от возраста, веса, наличия хронических заболеваний до вредных привычек). У нее берут из вены кровь и делают УЗИ.

Сроки проведения первого скрининга при беременности

Все эти действия производят на 10-13 неделе вынашивания. Несмотря на такой небольшой срок, они помогают выявить у плода генетические и хромосомные отклонения.

Все заключения о развитии будущего ребенка делают по результатам суммы исследований и анализов. Если диагностика определила высокую вероятность аномалий в формировании малыша, женщина направляется на амниоцентоз и БВХ.

  • Женщины, которым белее 35 лет.
  • Те будущие мамочки, у которых в роду были дети с синдромом Дауна или другими генетическими аномалиями.
  • Беременные, у которых уже рождались дети с отклонениями или у которых в прошлом были выкидыши.

Кроме того, скрининг обязателен для женщин, которые болели вирусными заболеваниями в первом триместре и для терапии принимали противопоказанные лекарственные средства.

Рекомендуем прочесть:  Предвестники родов на 39 неделе беременности у повторнородящих форум

Этап подготовки к проведению первого скрининга

Приготовление к первому скринингу проходит в женской консультации под руководством гинеколога.

  1. Анализ крови и УЗИ постарайтесь провести в один день и в одной лаборатории.
  2. Делайте анализ крови натощак, воздержитесь от половых контактов, чтобы исключить возможность искажения результатов.
  3. Взвесьтесь перед тем, как отправляться в клинику – это необходимо для заполнения бланка.
  4. Перед процедурой не стоит пить воду, по крайней мере, не более 100 мл.

Как проходит процесс первого скрининга

Первый этап – биохимический. Это процесс исследования крови. Его задача – определить такие отклонения, как синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты формирования головного и спинного мозга у плода.

Результаты исследования крови при первом скрининге не дают доподлинных данных для постановки диагноза, но дают повод для дополнительных исследований.

Второй этап – это УЗИ первых трех месяцев вынашивания. Он определяет развитие внутренних органов и расположение конечностей. Кроме того, делаются замеры тела ребенка и сопоставляются с соответствующими сроку нормами. Этот скрининг исследует расположение и структуру плаценты, носовой кости плода. Обычно на таком сроке она просматривается у 98% детей.

Нормы первого скрининга при беременности

Также первый скрининг определяет многоплодную беременность, если все показатели превышают норму.

  • Если результаты проведенных анализов выше нормы, то высок риск синдрома Дауна у будущего ребенка. Если они ниже нормы, то возможен синдром Эдвардса.
  • Норма РАРР-А – еще один коэффициент первого скрининга при беременности. Это плазматический протеин А, уровень которого в течение всей беременности увеличивается, а если это не происходит, значит у будущего ребенка существует предрасположенность к заболеваниям.
  • В случае, когда РАРР-А оказывается ниже нормы, то высок риск развития у ребенка отклонений и патологий. Если он выше нормы, но при этом остальные результаты исследований не отклоняются от нормы, то не стоит тревожиться.

Норма при первом скрининге позволяет матери самостоятельно сделать расшифровку результатов полученных анализов. При знании их нормы беременная женщина сможет определить риски на развитие патологий и заболеваний будущего ребенка.

Чтобы рассчитать показатели, необходимо использовать коэффициент МоМ, который обозначает отклонения от среднего показателя. В процессе расчета берутся корригированные значения, учитывающие особенности женского организма.

Если у вас возникло недоверие результатам скрининга, повторите его, повторно сдав те же анализы крови и УЗИ в другой лаборатории. Это можно сделать до 13 недели беременности.

Второй скрининг при беременности

С помощью скрининга определяются группы риска осложнений, а также врожденных патологий у плода во время вынашивания плода.

Повторный скрининг проводится во время второго триместра, хотя самыми эффективными считаются 16-17 недели.

Сроки проведения второго скрининга при беременности

Вторичное комплексное исследование осуществляют для определения вероятности формирования у плода аномалий в хромосомах: в это время их вероятность достаточно велика.

Второй скрининг бывает трех видов:

  1. ультразвуковой (выявление аномалий при помощи УЗИ),
  2. биохимический (показатели крови),
  3. комбинированный, где применяются два первых.

Обычно УЗИ проводится при скрининговом исследовании в конце второго триместра и состоит из анализа крови на разные признаки. Учитывают при этом и итоги ультразвукового исследования, которое проводилось ранее. Система последовательных операций во время проведения этого комплекса исследований такая: после того, как сдана кровь и проведено ультразвуковое исследование, женщина заполняет анкету с указанием персональных данных, по которым будут определяться срок беременности и вероятности развития пороков. При учете срока беременности выполняются анализы. После этого полученная информация для вычисления рисков обрабатывается компьютерной программой. Однако даже получены итог не может считаться окончательным диагнозом, стопроцентной гарантией присутствия риска, если он установлен. Чтобы получить более точную и подробную информацию, беременная направляется сдавать дополнительные анализы и консультируется у врача-генетика.

Второй скрининг при беременности – это биохимическое исследование крови будущей мамочки по определенным тестам.

Точнее по так называемому «тройному тесту», по которому проводится изучение степени белков и гормонов, таких, как: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в крови, альфа-фетопротеин (АФП), свободный эстирол. Тест становится «четверным», когда данный вторичный комплекс исследований предусматривает еще и взятие крови на уровень ингибина А.

Изучение концентрации в крови указанных гормонов и белков дает возможность судить с большой долей вероятности о возможности формирования у ребенка синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, пороки нервной трубки.

Выводы повторного комплекса исследований могут быть косвенным показателем дефективного состояния формирования ребенка и обострений протекания беременности. Например, аномальная степень ХГЧ свидетельствует о ненормальностях в хромосомах, опасности формирования гестоза или о наличии сахарного диабета у будущей мамы.

Пониженные же показатели ХГЧ могут свидетельствовать о нарушениях развития плаценты.

Повышенные или пониженные в сыворотке крови беременной АФП и ингибин А – признак расстройства естественного формирования малыша и вероятных прирожденных аномалиях – пороках открытой нервной трубки, возможно синдроме Дауна или синдроме Эдвардса. Если резко повышается альфа-фетопротеин, то плод может погибнуть. При изменении уровня женского стероидного гормона — свободного эстриола можно допустить нарушения активности фетоплацентарной системы: дефицит его предполагает вероятные неправильности функционирования ребенка.

В случае, когда итоги повторного комплекса исследований оказались неблагоприятными, не следует раньше времени переживать. Они только говорят о предполагаемых рисках отклонений, не есть окончательный диагноз. В случае, когда хотя бы единственная составляющая вторичного скрининга не вписывается в норму, необходимо проделать добавочное исследование. На показатели скринингового исследования, возможно, влияют некоторые причины: экстракорпоральное оплодотворение, вес женщины, наличие сахарного диабета, вредные привычки, например, курение.

Видео о скрининг

В первом триместре кровь сдают на гормоны b-ХГЧ и РАРР-А.

Как делают скрининг при беременности?

Вопрос относительно того, как делают скрининг при беременности, интересует практически каждую женщину в положении, которая впервые услышала о таком исследовании. Для начала необходимо отметить, что на протяжении всего периода вынашивания малыша будущая мама проходит данное обследование дважды. Такое исследование, как первый скрининг, при беременности делают примерно в конце 1 триместра (10-13 недель). Повторное обследование приходится примерно на середину срока беременности. Давайте рассмотрим каждое из них по отдельности, и расскажем об особенностях их проведения.

Рекомендуем прочесть:  31 Неделя ребенок тазовом предлежании

Как делается первый скрининг при беременности и что он в себя включает?

Прежде чем рассказать о том, как делают скрининг беременным, необходимо отметить, что первое такое исследование включает в себя биохимический анализ крови и УЗИ.

Целью лабораторного исследования является выявление на ранней стадии генетических нарушений, среди которых синдром Эдварса и синдром Дауна. Для исключения подобных аномалий проверяют концентрацию таких биологических веществ, как свободная субъединица ХГЧ и РАРР-А (связанный с беременностью протеин А). Если же говорить о том, как проводят данный этап скрининга при беременности, то для беременной он ничем не отличается от обычного анализа — сдачи крови из вены.

УЗИ при первом скрининге во время беременности проводится с целью:

  • определения толщины воротникового пространства – количество подкожной жидкости, которая скапливается на поверхности шеи малыша;
  • определения более точного срока гестации;
  • установления количества плодов в матке.

Как делают второй скрининг при беременности?

Повторное исследование проводится уже на 16-18 неделе. Оно носит название тройного теста и включает в себя:

  • установление уровня общего ХГЧ или свободной субъединицы ХГЧ в крови;
  • определение уровня альфа-фетопротеина (АФП);
  • установление концентрации свободного эстриола (ЕЗ).

Такое исследование, как УЗИ-скрининг при беременности, во второй раз делается уже на 20 неделе. На данном сроке врач-диагност может с высокой степенью точности определить различного рода аномалии, пороки развития.

Таким образом, необходимо сказать, что оба скрининга должны обязательно проводиться во время беременности. Это позволяет выявить возможные нарушения и аномалии развития плода на ранних этапах формирования маленького организма.

Целью лабораторного исследования является выявление на ранней стадии генетических нарушений, среди которых синдром Эдварса и синдром Дауна. Для исключения подобных аномалий проверяют концентрацию таких биологических веществ, как свободная субъединица ХГЧ и РАРР-А (связанный с беременностью протеин А). Если же говорить о том, как проводят данный этап скрининга при беременности, то для беременной он ничем не отличается от обычного анализа — сдачи крови из вены.

Скрининг при беременности

Что такое скрининг при беременности, на каком сроке его делают и как

Скрининг при беременности, что такое, когда и как его делают — эти вопросы беспокоят современных будущих мам. Ведь результаты данного цикла обследований очень важны. Неонатальный скрининг проводится в 2 этапа. Первый выпадает на конец первого триместра, второй — примерно на середину беременности. На обоих этапах женщина сдает кровь на особые биохимические показатели и проходит ультразвуковое исследование. Очень важно правильно рассчитать сроки скрининга при беременности, так как от них в большей степени будет зависеть достоверность результатов.

На первом УЗИ, которое обычно знаменует начало скрининговых исследований, врач очень внимательно оценивает толщину воротникового пространства (ТВП). Если это пространство более 3 мм — возможно, у ребенка синдром Дауна. Очень важно, чтобы измерения проводились не ранее 11 недели беременности и не позднее 13 недель и 6 дней. При этом копчико-теменной размер плода должен быть более 45 мм.

Также врач обращает внимание на носовую кость плода. В большинстве случаев на этом сроке она уже определяется у здоровых детей. На синдром Дауна могут указывать увеличенный мочевой пузырь, неразвитая верхнечелюстная кость, тахикардия. Наличие только одной пуповиной артерии, вместо двух, может сигнализировать о синдроме Эдвардса и других хромосомных нарушениях.

Но первый скрининг при беременности не будет достоверным без определения таких биохимических показателей крови, как ХГЧ и PAPP–A. ХГЧ может быть повышен при синдроме Дауна и напротив понижен при синдроме Эдвардса. О тех же и других патологиях могут говорить отклонения от нормы в анализе PAPP–A. Важно сдать оба этих анализа в одной лаборатории, так как именно в ней при помощи компьютерной программы будет рассчитан риск различных хромосомных патологий. Но даже если этот риск и оказался повышенным — для волнения пока нет особого повода. Необходимо посетить генетика, который даст рекомендации относительно ваших дальнейших действий. В зависимости от результатов ваших анализов крови, УЗИ, возраста и других нюансов, он может посоветовать сделать в свои сроки второй скрининг при беременности или сразу же провести инвазивную диагностику, которая сможет дать точный ответ относительно генетического набора у плода. Обычно проводится амниоцентез или биопсия ворсин хориона, в зависимости от срока беременности.

Но даже если в беременность 12 недель скрининг был проведен, и его результаты показывают низкий риск хромосомных патологий у плода, это не повод отказываться от второго этапа обследования. Он проводится на сроке 16-20 недель. Обязательным является определение уровня ХГЧ, АФП и свободного эстриола. Это так называемый тройной тест. Более точный — четверной тест, когда в дополнение к указанным выполняется анализ крови на ингибин А. К сожалению, данную услугу предоставляют не все лаборатории.

Снижение и повышение ХГЧ мы уже писали ранее о чем может говорить. О том же говорит пониженный уровень АФП. Повышенный же может означать анэнцефалию (отсутствие головного мозга) и расщепление позвоночника у плода. Следует учитывать, что уровень АФП повышается при многоплодной беременности.

Высокий уровень свободного эстриола может говорить о генетических отклонениях. А низкий о недоразвитии надпочечников у плода и анэнцефалии.

Узи скрининг при беременности во втором триместре проводится на сроке 20 недель. На этом сроке безошибочно определяются различные анатомические аномалии, пороки развития головного и спинного мозга, пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и т. д. Кроме того, маркерами возможной хромосомной аномалии считаются расширение почечных лоханок, маловодие, кисты мозга. Однако эти особенности могут встречаться и у генетически здоровых детей.

Вот как делают скрининг при беременности, но это еще не все. При расчете рисков генетики учитывают профессиональные вредности, наследственные заболевания, возраст (резко повышается риск хромосомных патологий у женщин старше 35 лет), прием лекарственных средств на первых неделях беременности, инфекционные заболевания.

Вывод : скрининг при беременности необходим для выявления группы риска по хромосомным аномалиям (с целью дальнейшего проведения инвазивной диагностики) и определения грубых анатомических патологий плода.

Высокий уровень свободного эстриола может говорить о генетических отклонениях. А низкий о недоразвитии надпочечников у плода и анэнцефалии.

Ссылка на основную публикацию