Дыхательные движения плода что это

«Особой формой активности являются дыхательные движения плода. С введением в практику УЗИ в реальном масштабе времени появилась возможность наблюдать дыхательные движения у плода человека. Современная УЗ аппаратура позволяет выявлять дыхательные движения плода уже на 14-15 неделе беременности.

Внутриутробное дыхание плода осуществляется по диафрагмальному типу. Дыхательные движения проявляются перемещением грудной клетки и выраженными движениями передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области. Ритмичность дыхательных движений выявляется на 24 неделе беременности, в последние 10 недель она становится выраженной, но колебания частоты довольно значительны от 30 до 90 дыханий в минуту.

Плод человека производит дыхательные движения примерно в течение 30% времени наблюдения (Соllins, 1981). Обычно дыхательные движения чередуются с периодами апноэ, длительность которых при нормальном состоянии плода может достигать 30 минут.

Исследователи, изучавшие дыхательные движения плода, выделяют в антенатальном периоде 3 этапа развития дыхательной функции:

1) появление одиночных дыхательных движений у плода к 14-22 неделе беременности;

2) возникновение на фоне отдельных самопроизвольных вздохов кратковременных спонтанных ритмических дыхательных движений — появляются на 22-28 неделях;

3) преобладание ритмичной дыхательной активности — наблюдается на 28-41 неделях.

Как и соматические, дыхательные движения, также подвержены различным влияниям. Дыхательная активность плода повышается во второй половине дня, а также после приема беременной пищи, что обусловлено повышением содержания сахара в крови.

Тормозящим на дыхание действием обладают диазепам, наркотики, атропин, бета-адренергические средства, никотин и этиловый спирт (Рымашевский Н.В.,1982; Roodenburg et al., 1979; Genner et а1.,1975).

Частота и характер дыхательных движений плода отражают его физиологическое состояние и должны учитываться в комплексе с другими методами в оценке фетоплацентарного комплекса у беременных женщин высокого риска.»

«У плода уже можно зарегистрировать отдельные дыхательные движения. Понятно, что плод до момента своего рождения не может дышать, его легкие не функционируют, но начиная с 12 недель, он уже совершает редкие ритмичные движения мышц грудной клетки так, как будто он дышит. При этом остается закрытой ая щель и околоплодные воды не попадают в нижние дыхательные пути (трахею, бронхи и легкие). Такие движения грудной клетки плод будет совершать вплоть до момента рождения. Это своеобразная тренировка мышц, которые на протяжении всей жизни человека обеспечивают постоянные дыхательные движения.»
Поэтому, девочки, не пугайтесь, если у вас тоже малыш «дышит», это абсолютно нормально!

Исследователи, изучавшие дыхательные движения плода, выделяют в антенатальном периоде 3 этапа развития дыхательной функции:

В периоде внутриутробного развития плода дыхательный центр представлен в основном спинальными звеньями, т. е. теми сегментами спинного мозга, откуда берут начало аксоны nn. phrenici и intercostales.

Лабораторией И. А. Аршавского и другими физиологами подтвержден и уточнен установленный акушером Альфельдом (Ahlfeld) — в 1888 г. факт, что плод производит дыхательные движения в дородовом периоде. Эти движения имеют громадное значение для развития плода. При каждом дыхательном движении плода в грудной полости его образуется отрицательное давление, вследствие чего увеличивается скорость циркуляции и повышается минутное поступление необходимых для плода питательных веществ и кислорода из материнской крови.

Большой интерес дуя понимания механизма возникновения внеутробного дыхания плода представляют сведения о характере внутриутробных дыхательных движений плода и о их регуляции.

Эти дыхательные движения плода имеют центральную регуляцию; они поддерживаются автоматическим возбуждением спинальных мотонейронов и газовым составом фетальной крови.

У плода человека дыхательные движения отмечены с 6 — 7 месяцев внутриутробной жизни и наблюдаются всю последнюю треть беременности; число их доходит до 50 — 60 в минуту, при этом наблюдается явная периодичность с наличием длительных пауз.

У недоношенных плодов амплитуда и число дыхательных движений меньше, чем у зрелых плодов. Эти внутриутробные дыхательные движения не вызывают аспирации околоплодных вод, так как совершаются при закрытой ой щели (А. П. Крючкова).

Опытами Г. П. Поляковой показано, что лишь в условиях развивающейся асфиксии изменяется характер внутриутробных дыхательных движений, что сопровождается аспирацией и заглатыванием околоплодной жидкости.

Ритм и амплитуда внутриутробных дыхательных движений плода могут уменьшаться вследствие снижения возбудимости дыхательного центра плода, при угнетении центральной нервной системы плода, вызванном попаданием токсических веществ в фетальную кровь, что может зависеть от интоксикации матери. Хроническая интоксикация матери может вызвать в антенатальном периоде угнетение как центральной нервной системы, так и возбудимости дыхательного центра.

В таких случаях вследствие снижения возбудимости дыхательного центра еще до рождения, становятся невозможными нормальные дыхательные движения после рождения.

Появляются предпосылки для возникновения ателектаза легких (И. А. Аршавский, А. П. Крючкова). В тяжелых случаях угнетения дыхательного центра плод не удается вывести из состояния асфиксии.

Продолговатый мозг и основной регулятор дыхательного ритма во внеутробном периоде — блуждающий нерв — в регуляции дыхательных движений плода участия не принимают (А. П. Крючкова).

«Основы учения о новорожденном ребенке»,
Б.Ф.Шаган

Переход инфекции от матери к плоду. Воздействие на плод методов обезболивания в родах Полученные О. Е. Вязовым с сотрудниками данные (1962) указывают на существование тесной гуморальной взаимосвязи между органами матери и плода. Эти гуморальные взаимоотношения особенно важны для регуляции тех процессов эмбриогенеза, которые развертываются в ранние сроки беременности. Указанные авторы приходят к заключению, что необходимо…

Плацента не является простым качественным фильтром, пропускающим газы и диффундирующие жидкости; для прохождения через плаценту ряда веществ необходима предварительная сложная работа эпителия ворсинок хориона (В. П. Повжитков). Вопрос о плацентарном барьере был подвергнут обсуждению на совещании по гисто — тематическим барьерам, состоявшемся в мае 1960 года в Академии Наук СССР, в Институте биологической физики. И….

По материалам Л. Д. Лукьяновой (1961), рентгеновское облучение резко подавляет процессы синтеза в плацентарной ткани и одновременно увеличивает проницаемость плацентарного барьера. Имеются основания полагать, что поступление различных веществ из материнского организма к плоду зависит от периода беременности, видовых особенностей животных и обусловливается потребностями плода в данном веществе; механизм участия плацентарного барьера в обменных процессах, протекающих…

Гетгенс (Gaethgens) полагает, что прохождение витаминов А и D через плацентарный барьер связано с переходом липоидов от беременной к плоду. Возможно, что в плаценте происходит предварительная резорбция витаминов липоидами, после чего липовитамины легко переходят через плаценту. Р. Л. Шуб утверждает, что при определении витамина D в плаценте он часто обнаруживал в ней большею количество стеролов,…

Ритм и амплитуда внутриутробных дыхательных движений плода могут уменьшаться вследствие снижения возбудимости дыхательного центра плода, при угнетении центральной нервной системы плода, вызванном попаданием токсических веществ в фетальную кровь, что может зависеть от интоксикации матери. Хроническая интоксикация матери может вызвать в антенатальном периоде угнетение как центральной нервной системы, так и возбудимости дыхательного центра.

Дыхательные движения плода периодические. Они появляются с 11-й недели внутриутробного развития, к концу которого зани­мают 40-60 % всего времени. Частота дыханий очень высока: 40- 70 в минуту. На 6-м месяце внутриутробного развития все основ­ные механизмы центральной регуляции дыхания уже достаточно сформированы, для того чтобы поддерживать ритмическое дыха­ние в течение 2-3 дней, а начиная с 6,5-7 мес плод может ды­шать неопределенно долгое время. Дыхательные движения плода происходят при закрытой ой щели, поэтому околоплод­ная жидкость не попадает в дыхательные пути.

Периодическая активность дыхательного центра плода, наблю­даемая при нормальном газовом составе крови, возрастает при гипоксии, ацидозе и гиперкапнии. Влияние этих факторов на ча­стоту дыхания реализуется благодаря непосредственному их дей­ствию на дыхательный центр. Сосудистые рефлексогенные зоны плода вследствие своей незрелости не реагируют на изменение газового состава крови.

Значение дыхательных движений заключается в том, что они способствуют развитию легких, дыхательной мускулатуры и кро­вообращению плода, увеличивая приток крови к сердцу, в ре­зультате периодического возникновения отрицательного давления в грудной полости.

Неонаталъный период. Структурные особенности дыхательных органов новорожденного весьма своеобразны. Носовые ходы уз­кие, практически отсутствуют придаточные полости носа и ниж­ний носовой проход, глотка относительно узкая и небольшая, слизистые железы трахеи развиты недостаточно, бифуркация тра­хеи находится высоко — на уровне III грудного позвонка (у детей 2-6 лет — на уровне IV-V грудного позвонка). Из-за отсутствия (на выдохе) эластической тяги легкого ребра у ребенка располо­жены почти горизонтально, поэтому грудная клетка находится как бы в состоянии постоянного вдоха и в первые дни имеет по­чти цилиндрическую форму. Однако уже к 10-му дню жизни груд­ная клетка приобретает форму усеченного конуса, характерную для детского возраста. Почти горизонтальное положение ребер ограничивает экскурсию грудной клетки и обусловливает брюш­ной (диафрагмальный) тип дыхания. Экскурсия диафрагмы также мала, чему препятствует большая печень новорожденного. Растя­жимость легких небольшая, а растяжимость стенок грудной клет­ки достаточная. Количество альвеол в 10-12 раз меньше, чем у взрослого. Легкие до начала вентиляции заполнены жидкостью, объем которой равен 100 мл. Жидкость с началом дыхания ново­рожденного постепенно выводится из легких.

Рекомендуем прочесть:  У ребенка болит живот от грудного молока

Первый вдох новорожденного стимулируется в первую очередь изменением газового состава крови (накоплением СО2, уменьше­нием О2) и ацидозом, непосредственно воздействующими на дыхательный центр новорожденного, так как артериальные хеморецепторы еще незрелые. Важным фактором, стимулирующим первый вдох, является, кроме того, резкое усиление, наступаю­щее в процессе родов и сразу после рождения, потока афферент­ных импульсов от Холодовых и тактильных рецепторов кожи, от проприорецепторов, вестибулорецепторов. Эти импульсы активи­руют ЦНС и дыхательный центр. При этом повышается тонус цен­тральной нервной системы и скелетной мускулатуры, в том числе и дыхательной. Перечисленные факторы дополняют друг друга. Так, резкая смена температуры окружающей среды является мощным раздражителем терморецепторов, что вызывает возбуждение ре­тикулярной формации ствола мозга, подкорковых структур и коры мозга. При появлении головки из родовых путей устраняется реф­лекс ныряльщика: торможение дыхательного центра при раздра­жении рецепторов в области наружных носовых ходов жидкостью.

После прохождения ребенка через родовые пути сдавленная грудная клетка резко расширяется, что также способствует перво­му вдоху.

При первом вдохе затрачивается в 10-15 раз больше энергии, чем при последующих. Эта энергия расходуется на преодоление сил сцепления между альвеолами и жидкостью, заполняющей легкие новорожденного. Следует отметить, что силы сцепления были бы еще больше, если бы сурфактант не покрывал тонкой пленкой внутреннюю поверхность альвеол. Энергия расходуется на проталкивание в альвеолы жидкости, находящейся в воздухо­носных путях. Ввиду функционально-суженной к моменту рожде­ния ой щели первый вдох затруднен.

Отмечается также и своеобразие первого выдоха новорожден­ного, который также затруднен все еще функционально-сужен­ной ой щелью и напряжением ых связок, сопровождающих крик ребенка. Особенностью первого выдоха является и то, что выдыхается воздуха в 2—3 раза меньше, чем вдыхается, гак как происходит формирование функциональной остаточной емкости. В первые 2-4 дня жизни это различие постепенно умень­шается и исчезает, полностью формируется функциональная остаточная емкость легких ребенка, равная 100-60 мл.

У начавшего дышать ребенка в течение этих же 2-4 дней жидкость удаляется из альвеол различными путями: частично с выдыхаемым воздухом, частично всасыванием в кровеносное русло но закону осмоса (осмотическое давление крови выше, нежели легочной жидкости), частично всасыванием в лимфу.

При первом вдохе затрачивается в 10-15 раз больше энергии, чем при последующих. Эта энергия расходуется на преодоление сил сцепления между альвеолами и жидкостью, заполняющей легкие новорожденного. Следует отметить, что силы сцепления были бы еще больше, если бы сурфактант не покрывал тонкой пленкой внутреннюю поверхность альвеол. Энергия расходуется на проталкивание в альвеолы жидкости, находящейся в воздухо­носных путях. Ввиду функционально-суженной к моменту рожде­ния ой щели первый вдох затруднен.

В период внутриутробной жизни внешнее (легочное) дыхание у плода отсутствует. Дыхательная функция целиком осуществляется плацентой.

Закладка легких, бронхов и трахеи происходит на 4-й неделе эмбрионального развития. В дальнейшем наблюдается дифференцировка этих систем и развитие сосудистой сети. С 26-й недели внутриутробного развития отмечается дифференцировка альвеолярного эпителия. Клетки I типа представляют собой покровный эпителий альвеол, клетки II типа содержат гранулы и продуцируют особый липопротеид сурфактант, который в дальнейшем при рождении способствует расправлению легочной ткани. Известно, что пленка, образованная сурфактантами на поверхности водных растворов, меняет поверхностную активность в зависимости от увеличения или уменьшения поверхности, на которой эта пленка распределяется. При вдохе, когда поверхность легких сокращается, сурфактанты становятся более активными и уменьшают поверхностное натяжение до очень малых величин и для расправления легких требуется очень малое давление.

Благодаря сурфактантам в легких остается значительная часть воздуха перед следующим вдохом. Если же имеется дефицит сурфактантов, то при вдохе легкие спадаются (коллапс), что значительно затрудняет следующий вдох. Одно из основных веществ, определяющих свойство сурфактантов, — лецитин. Другим является сфингомиелин. Сурфактантная система является зрелой только при определенном соотношении между этими химическими веществами. Поэтому определение соотношения лецитин/сфингомиелин является важным показателем зрелости легочной ткани плода на различных стадиях его внутриутробной жизни.

Синтез сурфактантов происходит под воздействием кортикостероидов и гормонов щитовидной железы. Следовательно, зрелость легких и их способность расправляться и правильно функционировать в период внеутробной жизни во многом определяются эндокринным статусом плода.

Во внутриутробном периоде плод совершает нерегулярные дыхательные движения, которые с помощью ультразвукового исследования можно наблюдать начиная с 11-й недели беременности. По мере увеличения срока беременности частота дыхательных движений плода возрастает, составляя 30—70 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки являются показателем хорошего функционального состояния плода.

Внутриутробные дыхательные движения плода имеют большое физиологическое значение. Эти движения способствуют притоку крови к сердцу плода, попаданию амниотическои жидкости в трахеобронхиальное дерево и легкие плода, что является одним из важных механизмов обмена околоплодных вод.

Дыхательные движения плода нельзя сравнивать с внеутробным дыханием. При дыхательных экскурсиях легкие плода не расправляются, а ая щель находится при этом в полусомкнутом состоянии.

Основным органом, осуществляющим дыхательную функцию плода, является плацента. Она осуществляет как транспорт кислорода от матери к плоду, так и выведение СО2 в обратном направлении.

К факторам, способствующим интенсивному переходу кислорода от матери к плоду, следует отнести высокую концентрацию фетального гемоглобина, который обладает большей способностью поглощать кислород, чем гемоглобин матери. Несмотря на существование механизмов, облегчающих диффузию кислорода через плацентарную мембрану, парциальное давление кислорода в крови плода относительно низкое.

В отличие от кислорода С02 в крови матери и плода имеет приблизительно одинаковые кривые диссоциации. Градиент для перехода С02 от плода к матери увеличивается вследствие того, что при беременности парциальное давление С02 уменьшается в результате гипервентиляции легких, вызываемой прогестероном. Большая часть С02 в крови плода находится в виде гидрокарбоната, через плаценту свободно переходит только растворенный С02- Молекула же гидробикарбоната проходит через плаценту с трудом.

Синтез сурфактантов происходит под воздействием кортикостероидов и гормонов щитовидной железы. Следовательно, зрелость легких и их способность расправляться и правильно функционировать в период внеутробной жизни во многом определяются эндокринным статусом плода.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Биофизический профиль плода (БПП) — неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель [1].

Оценка БПП — это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового (УЗ) и кардиотокографического (КТГ):

  • УЗ-мониторинг включает оценку объема околоплодной жидкости, а также нескольких типов двигательной активности (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса) плода;
  • КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода.

УЗ-сканирование плода, плаценты и околоплодной жидкости проводится в В-режиме и реальном времени, КТГ — при помощи фетального кардиомонитора, интегрированного с микропроцессором для непрерывной записи данных о частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Физиологические и патофизиологические основы БПП

В ответ на снижение оксигенации пуповинной крови возникает последовательность компенсаторных реакций плода, позже сменяющихся декомпенсацией. Основная идея биофизического мониторинга — обнаружение реакций плода на метаболические сдвиги: ранних или хронических (в виде уменьшения объема околоплодной жидкости), а также поздних или острых (в виде снижения различных составляющих двигательной активности плода и реактивности сердечной деятельности).

В процессе формирования центральной нервной системы (ЦНС) плода происходит созревание регуляторных центров, отвечающих за двигательную активность, суточные циклы, а также изменение ЧСС плода при его движениях.

Созревание рефлекторных функций ЦНС плода происходит постепенно: первые общие движения тела регистрируются в 6 нед, первые дыхательные движения — в 12-14 нед, ускорение ЧСС в результате движений тела (миокардиальный рефлекс), а также циклы сна и бодрствования формируются к 20-й нед [2].

Фетальный миокардиальный рефлекс (МКР) проявляется ускорением (акцелерацией) ЧСС плода в ответ на его же собственные спонтанные движения. При ацидозе плода функции ЦНС, в том числе и МКР угнетаются, из-за чего вариабельность сердечного ритма плода снижается. Выраженность МКР характеризует компенсаторные возможности плода.

МКР, так же как и все типы двигательной активности плода, -производные деятельности разнообразных нервных регуляторных центров (табл. 1). Таким образом, показатели шкалы БПП отражают функциональное состояние ЦНС плода — системы, максимально чувствительной к концентрации кислорода.

Мозговые центры Биофизическая активность плода
Продолговатый мозг Акцелерации ЧСС
Дыхательный центр Дыхательные движения
Кора головного мозга Общие движения
Подкорковые структуры Мышечный тонус

В основе патогенеза снижения количества амниотической жидкости при плацентарных нарушениях и снижении оксигенации пуповинной крови лежит механизм перераспределения и централизации кровообращения плода, в результате чего развивается почечная ишемия и олигоурия плода. Оценка объема околоплодных вод — важный аспект антенатального УЗ-мониторинга при высоком риске развития дистресса плода.

К 28 нед гестации формируется система комплексных поведенческих моделей плода, которую называют «биофизическим профилем», или тестом фетального благополучия (fetal well-being test) [2]. В акушерской практике тест БПП получил широкое распространение благодаря высокоспецифичному и воспроизводимому соответствию уровню плодовой рН крови, а также корреляциям результатов теста с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар [4]. Это позволяло еще в начале 1980-х гг. судить о состоянии внутриутробного плода и прогнозировать исходы беременности [5].

КТГ критерии

КТГ плода часто проводится как самостоятельный клинический антенатальный либо интранатальный тест. Тест основан на оценке вариабельности фетальной сердечной деятельности как показателя компенсаторных возможностей. При этом используются специальные балльные шкалы, позволяющие описывать сомнительные, тревожные и патологические ритмы. Учитывается амплитуда и частота колебаний ЧСС, частота и амплитуда ускорений (акцелераций), реакций ЧСС на схватки либо искусственные раздражители (стрессовые тесты). В ряде случаев о дистрессе плода свидетельствует появление противоположных тенденций изменения ЧСС — замедление (децелерации) сердечного ритма [6]. Квалифицированная комплексная оценка КТГ требует учета данных токографического канала (записи сокращений матки), проведения исследования длительностью не менее 30 мин, а в сомнительных ситуациях — до 60 мин, учета суточных биоритмов плода (поправок на периоды сна), изучения амплитудных и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, автоматизированного компьютерного анализа [3, 7].

В методику же изучения БПП плода включен единственный критерий КТГ — результат нестрессового теста (НСТ). Для нормального (реактивного) НСТ характерно наличие акцелераций сердечных сокращений в ответ на собственные движения плода за счет нормального МКР. Если физиологические акцелерации отсутствуют, ритм ЧСС приобретает черты монотонного (ареактивный НСТ).

Очевидно, что единственно верным способом адекватного проведения НСТ для оценки БПП является КТГ с применением дополнительного, актографического канала, регистрирующего спонтанные движения плода (рис. 1). Рекомендуемое время записи — 20 мин. Балльная оценка НСТ основана на подсчете количества акцелераций за стандартное время наблюдения [4, 8].

а) Вариабельный НСТ, характерный для нормальной реактивности сердечной деятельности плода, с наличием учащений (акцелераций) в ответ на движения.

б) Ареактивный, монотонный, авариабельный НСТ. ЧСС без акцелераций, риск дистресса и антенатальной гибели плода крайне высокий.

Ультразвуковые критерии БПП

Их анализ требует обозначения времени начала исследования и проведения непрерывного УЗ-мониторинга плода длительностью 30 мин [9]. Исследование может быть прекращено раньше, если регистрируются все критерии нормального теста. Однако эхографические критерии БПП оцениваются как аномальные лишь при длительности наблюдения не менее 30 мин [2]. УЗ-компоненты БПП непременно оцениваются в тот же день, что и НСТ.

Дыхательные движения плода — видимые ритмичные движения грудной клетки и передней брюшной стенки плода. Наилучшим образом регистрируются при сканировании туловища плода в сагиттальной плоскости. Дыхательные движения плода обычно бывают быстрыми, частыми и нерегулярными. Длительностью эпизода дыхательных движений плода считается период непрерывной их регистрации — от начала до завершения. Возникновение и прекращение эпизодов дыхательных движений плода всегда бывает спонтанным (рис. 2).

Эпизодическая регистрация дыхательных движений плода в редких случаях возможна с 15-19 нед гестации. По мере прогрессирования беременности их частота возрастает, длительность эпизодов варьирует от 30 с до 20 мин. Изолированная оценка дыхательных движений плода не должна применяться в качестве самостоятельного прогностического критерия. Балльная оценка дыхательных движений плода основана на наличии либо отсутствии их регистрации, а также длительности эпизода. Ложные дыхательные движения плода — видимые ритмичные отклонения грудной и брюшной стенки плода, возникающие за счет пульсации материнских сосудов и дыхательных движений самой беременной.



Двигательная активность плода оценивается на основании регистрации разнообразных движений плода: ротаций либо смещений туловища плода по сравнению с начальной позицией, общих движений тела, медленных движений конечностей, потягиваний либо вращений плода. Количество регистрируемых движений — основа балльной интерпретации двигательной активности плода в шкале БПП.

Мышечный тонус плода — наличие сгибательных и разгибательных движений туловища и конечностей (рис. 3).

Для аномального мышечного тонуса плода характерно устойчивое разгибательное положение позвоночника в шейном отделе, разгибательные позиции локтевых и коленных суставов. Необходимо понимать, что наличие двигательной активности плода невозможно без наличия мышечного тонуса, т.е. позитивная оценка двигательных характеристик плода всегда совпадает с позитивными тонусными характеристиками. В случаях негативной оценки движений плода общее снижение мышечного тонуса свидетельствует о прогрессировании внутриутробного неблагополучия (рис. 4).

а) Двухплодная беременность 28 нед, антенатальная гибель одного из близнецов.

б) Прогрессирующая устойчивая разгибательная позиция шейного отдела позвоночника выжившего близнеца в сочетании с его маловодием, клинически антенатальный дистресс, разгибательное вставление головки в родах, неблагоприятный постнатальный результат.

Количество амниотической жидкости — важный показатель внутриутробного функционального состояния и метаболизма плода. Традиционные методики предполагают измерение глубины максимального кармана амниотической жидкости, современные — вычисление полуколичественного амниотического индекса.

Плацентарные градации — определение эхографических степеней зрелости плаценты — традиционно применяются в оценке БПП (по принципу соответствия степени зрелости плаценты гестационному периоду).

Традиционная методология БПП

Классические методики оценки БПП основаны на использовании шкал F.A. Manning и соавт. [8] либо A.M. Vintzileos и соавт. [4], которые различаются количеством параметров и балльными интерпретациями (табл. 2, 3).

Критерий/оценка 2 балла 0 баллов
НСТ Наличие двух акцелераций ЧСС с амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с Ареактивный НСТ
Дыхательные движения Регистрация эпизодов длительностью 30 с Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизодов менее 30 с
Двигательная активность Наличие 3 и более генерализованных движений 0-2 эпизода генерализованных движений
Мышечный тонус Регистрация хотя бы одного эпизода сгибаний/разгибаний позвоночника или конечностей Атония плода
Амниотическая жидкость Глубина кармана амниотической жидкости, не содержащего пуповины, более 2 см Олигогидрамнион (глубина максимального вертикального кармана менее 2 см)
Критерий/оценка 2 балла 1 балл 0 баллов
НСТ (наблюдение на протяжении 20 мин) Наличие 5 или более акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с Наличие 2-4 акцелераций ЧСС амплитудой 15 уд/мин продолжительностью 15 с 0-1 акцелерация ЧСС
Дыхательные движения Один или более эпизодов продолжительностью 60 с Хотя бы один эпизод продолжительностью 30-60 с Отсутствие дыхательных движений плода (апноэ) либо длительность эпизода менее 30 с
Двигательная активность Регистрация хотя бы 3 эпизодов движений туловища и/или конечностей * Регистрация 1-2 движений Отсутствие движений
Мышечный тонус Один эпизод сгибания/разгибания конечностей и один эпизод сгибания/разгибания позвоночника Хотя бы один эпизод сгибания/разгибания конечностей (или один эпизод сгибания/разгибания позвоночника) Конечности разогнуты. Нет возврата к флексорному положению. Ладони раскрыты
Амниотическая жидкость Амниотическая жидкость визуализируется во всех отделах амниотической полости. Глубина вертикального кармана 2 см и более Глубина вертикального кармана 1-2 см Глубина вертикального кармана менее 1 см
Плацентарные градации 0, I, II степень зрелости плаценты Задняя позиция плаценты (затрудненная визуализация) III степень зрелости плаценты

Максимальная балльная оценка по шкале F.A. Manning и соавт. составляет 10 баллов, по шкале A.M. Vintzileos и соавт. — 12 баллов. Прогноз состояния плода и тактика прямо зависят от суммы баллов.

Модифицированный БПП

Изначально, по замыслу авторов методики, основой оценки БПП являлись УЗ-критерии шкалы, а НСТ проводился избирательно, при аномальных данных УЗ-мониторинга [8].

Исследования, проведенные позже, показали, что именно НСТ является высокоспецифичным и наиболее объективным методом мониторинга состояния плода, первоочередным в антенатальном наблюдении при высоком риске дистресса. Эхографические критерии БПП, по наиболее современным представлениям, не имеют первостепенного значения, они должны оцениваться в случаях ареактивного либо трудно интерпретируемого результата НСТ, например при аритмии плода [10].

Еще более неэффективным (как показали недавние систематические клинические обзоры) является использование только эхографических данных БПП, без учета НСТ, выполненного в один день с УЗ-cканированием [11].

Модифицированный БПП — комбинация только данных НСТ и индекса амниотической жидкости [10]. Эта модификация теста широко используется в последние годы. Критериям, которые лежат в ее основе, присуща максимальная объективность, они не требуют больших затрат времени [12]. Было показано, что классический и модифицированный тесты БПП имеют одинаковые ложноотрицательные прогностические показатели смертности (определяемые как частота гибели плода в течение недели при нормальном результате теста) [13].

Согласно рекомендациям американской National Imaging Association [2021-2021], метод традиционного развернутого теста БПП имеет преимущества и показан к применению в следующих случаях:

  • если НСТ недоступен;
  • если НСТ ареактивен;
  • если интерпретировать НСТ невозможно (в частности, при аритмиях плода по типу атриовентрикулярной блокады либо суправентрикулярной тахикардии, когда показатели ЧСС, так же как и допплеровские индексы артерии пуповины, невозможно оценивать [10, 11].

Клиническое применение БПП: современный взгляд

Рутинное применение методики БПП в акушерской практике на протяжении нескольких десятилетий, накопленный клинический опыт сформировали объективный и весьма критический взгляд на методику с позиций практического использования и прогностической ценности [14].

Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом [4], в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов [15]. Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией [16]. В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат [17].

Тем не менее многочисленные актуальные национальные рекомендации по дородовому наблюдению поддерживают концепцию необходимости биофизического тестирования с кратностью 2 раза в неделю при высоком перинатальном риске, в частности при пролонгировании беременности после 42 нед, а также при инсулинзависимом диабете.

Практический опыт использования метода показывает, что оценка мышечного тонуса и разных типов движений плода в той или иной мере подвержена не только объективным факторам, перечисленным выше, но и субъективизму исследователя. К недостаткам метода относят его высокую экономическую затратность в связи с регламентированным 30-минутным временем мониторинга. Внесение поправок на сон плода как важный фактор фетальной поведенческой модели фактически требует еще более значительных затрат времени [7]. Кроме того, ряд факторов, которые оказывают непосредственное влияние на параметры БПП [9], усложняют интерпретацию и снижают диагностическую ценность методики (табл. 4).

Фактор/ Критерии БПП Акцелерации ЧСС Мышечный тонус Двигательная активность Дыхательные движения Амниотическая жидкость
Сон плода
Гестационный возраст > 42 нед
Прием матерью глюкозы
Назначение матери препаратов магния
ПРПО
Родовая деятельность

Наибольшую эффективность метод демонстрирует в диагностике выраженного страдания плода — дистресса, т. е. метаболического ацидоза. В то же время в диагностике ранних и промежуточных стадий нарушения состояния плода (т. е. при высоком риске дистресса) клиническое применение метода ограничено его невысокой чувствительностью и специфичностью [14]. УЗ-градации плаценты, по крайней мере в последние недели беременности, вовсе утрачивают свои диагностические значения.

В последние годы проводились систематические обзоры исследований, посвященных применению БПП в акушерской клинике. В результате было показано низкое клиническое значение оценки БПП, так же как и антенатального КТГ наблюдения у беременных общей популяции при низком риске перинатальных осложнений [18]. Эффективность теста БПП для предупреждения перинатальных потерь в субпопуляции беременных высокого риска также на сегодня убедительно не доказана [12].

В то же время роль допплерографии артерии пуповины в снижении перинатальной смертности при высоком перинатальном риске имеет уровень доказательности А (т. е. доказана систематическими обзорами с метаанализом) [19]. Таким образом, внедрение методов допплерографических исследований фетоплацентарной системы потеснило позиции БПП в клинической акушерской практике, поскольку достоверные и значимые изменения БПП манифестируют позже, чем результаты допплерографии [20]. Так, в 2021 г. было показано, что в 90 % случаев БПП становится аномальным лишь через 48-72 часов после гемодинамических изменений в венозном протоке при дистрессе плода [21].

В заключение можно сказать, что на определенных исторических этапах развития акушерского и перинатального диагностического ультразвука внедрение теста БПП имело революционное значение. Многолетние и многочисленные исследования его эффективности сопровождались противоречиями, дискуссиями и критицизмом. Тем не менее подавляющее большинство руководств по эхографии в перинатологии и сегодня все еще рассматривает БПП в качестве актуальной методики, отдавая предпочтение модифицированному варианту теста. Акушеры-гинекологи традиционно доверяют тесту БПП и зачастую опираются на его результаты при выработке перинатальной и акушерской тактики, несмотря на громоздкий дизайн, невысокие операционные характеристики метода и критичное отношение к нему радиологов.

Современные представления о применении БПП имеют следующие особенности:

  • модифицированная методика БПП исключает оценку движений плода и содержит лишь данные о количестве околоплодных вод (маркер хронического страдания плода) и регистрацию НСТ КТГ (маркер острого нарушения состояния плода);
  • модифицированная методика БПП не уступает традиционной в диагностической эффективности;
  • УЗ-компоненты БПП cледует оценивать в тот же день, что и НСТ;
  • применение БПП и КТГ-мониторинга у беременных субпопуляции низкого перинатального риска не влияет на показатели статистики перинатальных потерь;
  • убедительные доказательства эффективности БПП в снижении перинатальной смертности у беременных субпопуляции высокого перинатального риска отсутствуют;
  • применение традиционного, развернутого теста БПП показано при ареактивном НСТ либо при невозможности интерпретации данных НСТ (в частности, при фетальной сердечной блокаде либо суправентрикулярной тахикардии);
  • аномальные показатели БПП регистрируются позже, чем допплеровские изменения в венозном протоке плода.

Литература

  • Manning F.A. Fetal biophysical profile // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; 26 (4): 557-77.
  • Gearhart P.A. Ultrasonography in biophysicsl profile (2021). Доступно на: https://emedicine.medscape.com/
  • Murray M. Antepartal and Intrapartal Fetal monitoring. NY: Springer Publish., 2021.
  • Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M. et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31.
  • Manning F.A., Platt L.D., Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. Mar 15 1980; 136 (6): 787-95.
  • Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.Л. Воскресенский. Минск: Книжный дом, 2004. 304 с.
  • Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. и др. Значение введения поправки на сон, продления и учета двигательной активности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Пренатальная диагностика. 2021; 1 (4): 263-71.
  • Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12.
  • Guimarães Filho H.A., Araujo Júnior E., Nardozza L.M. et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2021; 66 (1): 122-6.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists. (2021). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet Gynecol, 113, 451-461.
  • Сафонова И.Н. Фетальные аритмии: антенатальная ультразвуковая дифференциальная диагностика, прогнозирование постнатальных результатов и перинатальная тактика // SonoAce Ultrasound. 2021; 26: 17-29.
  • Lalor J.G., Fawole B., Alfirevic Z., Devane D. (2021). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000038.
  • Eden R.D., Seifert L.S., Kodack L.D. et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance // Obstet. Gynecol.1988; 71 (3): 365-9.
  • Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 204 (4): 288-300.
  • Cosmi E., Ambrosini G., D’Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2021; 106: 1240-5.
  • Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
  • Nageotte M.P., Towers C.V., Asrat T., Freeman R.K. Perinatal outcome with the modified biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1672-6.
  • Grivell R.M., Alfirevic Z., Gyte G.M.L., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment // Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD007863.
  • Stampalija T., Gyte G.M.L., Alfirevic Z. Uteroplacental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome // Cochrane Database Syst Rev. 2021.
  • Petraglia F., Boni C., Severi F.M. et al. Doppler examination of fetal and placental circulation; In Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: Springer, 2021. P. 60-3.
  • Baschat A.A., Gembruch U., Harman C.R. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2021; 18: 571-7.
  • Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2021. 83 (8): 2-12.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом [4], в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов [15]. Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией [16]. В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат [17].

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Ссылка на основную публикацию