Допплерометрия артерии пуповины нормативные показатели

Несколько нюансов по допплерометрии плода при беременности

Что такое допплерометрия плода – это подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании данного исследования врач может судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода, или нет. Также устанавливается тот факт, на каком уровне произошла патология сосудов (в матке, плаценте или пуповине).

Проводится такая диагностика после окончательного формирования плаценты (позже 18 недель). Делают ее по показаниям.

По ощущениям для пациентки она ничем не отличается от стандартной ультразвуковой диагностики.

Когда беременным нужна допплерометрия

Данное обследование может быть проведено 1-2 раза во время беременности в качестве планового, вместе с «обязательным» УЗИ. Если же случились нижеуказанные случаи, допплер плода нужно делать обязательно, в ближайшие сроки:

  1. Возраст будущей матери больше 35 или меньше 20.
  2. Маловодие.
  3. Многоводие.
  4. Петли пуповины обвивают шею или находятся недалеко от нее (по УЗИ).
  5. Ребенок отстает в развитии.
  6. Мать страдает тяжелыми хроническими заболеваниями: сахарный диабет, тиреоидит, волчанка, васкулит, гипертония.
  7. Предыдущая беременность имела плохое «окончание»: выкидыш, рождение ребенка с пороками, гибель внутриутробного малыша.
  8. При подозрениях на порок развития внутреннего органа.
  9. При многоплодной беременности, особенно когда дети сильно отличаются по размерам.
  10. Если у матери – отрицательный резус-фактор и имеются резус-антитела в крови.
  11. При неудовлетворительных параметрах КТГ.
  12. Допплерометрия также проводится после травмы живота беременной.

Подготовка к исследованию

Допплерография плода не требует проведения подготовки. Беременная просто приходит в кабинет УЗИ, желательно через пару часов после еды.

Ей не нужно наполнять мочевой пузырь или соблюдать перед обследованием определенную диету.

Как проводится допплерометрия

Нужно лечь на кушетку на спину или левый бок, открывая для исследования живот от грудины до лобка.

На живот наносят каплю специального геля, по которому и будет двигаться ультразвуковой датчик.

На экране будет отображаться цветная картинка, в которой разные оттенки красного будут отображать кровоток, направленный к датчику, а разные оттенки синего – направленное от датчика движение крови.

При этом более интенсивный цвет будет обозначать более высокую скорость кровотока.

Анализ данных исследования

Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:

  • резистивный индекс (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
  • пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости
  • отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу (СДО – систоло-диастолическое соотношение).

Каждый из этих показателей оценивается для каждого вида артерий. Так, УЗИ плода с допплером рассчитана на оценку кровотока в пуповинных, маточных артериях, а также в сонной и мозговых артериях плода, его аорте. На основании сопоставления полученных цифр с нормальными, делается вывод о том, страдает ли ребенок от недостатка кислорода, или же нет.

Таблица норм и показатели

Нормы допплерометрии плода заключаются в следующих показателях.

1. СДО в артериях матки: с 20 недели и до конца беременности должно быть около 2,0.

2. СДО, ИР и ПИ в артерии пуповины снижаются постепенно, в течение всей второй половины беременности. Диастолической составляющей кровотока в этом сосуде может не быть до 14 недели. Такая характеристика кровотока как «обратный» или «реверсный» на 10-13 неделях говорит о наличии хромосомных аномалий развивающегося малыша.

ИР при этом – около 0,75 в аорте.

4. СДО в средней мозговой артерии также уменьшается в зависимости от срока беременности: если в 23-26 недель оно составляет около 0,9, то уже в конце беременности должно быть 0,66-0,8.

Нормы для последнего триместра

Допплерометрия плода в 3 триместре представлена такими показателями:

1. ИР в маточных артериях по неделям:

2. ИР в пуповинных артериях (в зависимости от срока):

3. ПИ в артериях матки: в среднем, 0,4-0,64.

4. ИР в аортальном сосуде: в среднем 0,75. СДО там же: около 5.

5. СДО в средней артерии мозга: 4,4 или больше. ИР там же: 0,76.

6. ИР в сонной артерии: 29-31 недели: 0,74-0,86; ближе к 40-й: 0,65-0,8.

Как понять, насколько выражена гипоксия плода

Для этого сравнивают показатели допплерометрии в норме с полученным результатом.

  1. Так, увеличение показателей СДО и ИР в маточных артериях говорит о том, что развивающийся младенец недополучает кислорода, что может закончиться задержкой его развития.
  2. Увеличение таких же показателей для артерии пуповины говорит уже о фето-плацентарной недостаточности, то есть о том, что вследствие сосудистой патологии ребенок уже страдает. Такая картина допплерометрии сосудов также свидетельствует о гестозе. А если ИР и СДО в пуповине одного плода больше, чем у другого, это говорит о том, что этот малыш страдает (если цифры у всех плодов одинаковы, но кто-то меньше, это – трансфузионный синдром).
  3. Цифры СДО и ИР в аорте, которые больше нормативных, говорят о том, что ребенок плохо себя чувствует, ему нужна помощь. Это может наблюдаться и при перенашивании беременности, и при конфликте по резус-фактору, и при сахарном диабете у матери.
  4. Снижение (не увеличение) ИР и СДО при допплерометрии таких сосудов плода, как сонные и мозговые артерии, говорит о том, что это – крайне тяжелое состояние плода. Такая картина указывает на то, что кровоснабжаются только самые главные его органы для поддержания жизни. Если не принять меры (обычно это – досрочное родоразрешение), ребенок погибнет.
Рекомендуем прочесть:  Если На Тесте Вторая Слабая Полоска

Что говорят прошедшие процедуру женщины

Отзывы об исследовании состоят, в основном, из положительных высказываний пациенток. Многим из них на основании анализа полученных результатов была назначена своевременная терапия: как медикаментозная, так и просто коррекция образа жизни. Это помогло сохранить желанную беременность здоровой. Также нет ни одного отзыва, свидетельствовавшего о том, что результаты обследования были ложными.

Есть также научные данные, говорящие о том, что проведение допплерографии при многоплодной беременности помогают вовремя заметить, если один плод является донором, второй – реципиентом. Тогда принятые меры, вплоть до оперативного вмешательства, помогают найти выход из сложившейся ситуации.

Цена допплерометрии в среднем по стране составляет на данный момент от 1 до 3,5 тысяч рублей.

Таким образом, допплерометрия плода – очень важное исследование, на основании которого можно диагностировать патологию сосудов или маточно-плацентарно-плодового комплекса, определить ее степень и выраженность. Исходя из анализа кровотока, принимается решение о дальнейшей тактике ведения беременности.

Вопросы про допплерометрию

Для чего и в какие сроки беременности проводится допплерометрия? Как часто можно делать допплерографию при беременности? По результатам допплера выяснилось, что у меня одна артерия пуповины, вместо положенных двух, это опасно? На вопросы о допплерометрии при беременности отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

Результаты допплерометрии показали, что нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока нет.

Насколько можно судить по представленным Вами данным, улучшения допплерометрических показателей у Вас есть. Плацента в этом сроке должна располагаться минимум на 7 см, поэтому в Вашем случае можно говорить о низкой плацентации. Минимально допустимая нормальная длина шейки матки составляет 25 мм согласно международным рекомендациям. В Вашем случае укорочение длины шейки может быть связано с развитием истмико-цервикальной недостаточности или угрозой преждевременных родов. С учетом состояния шейки и низкого расположения плаценты необходимо обратиться к своей акушеру-гинекологу для подбора оптимальной для Вас тактики лечения и рекомендаций. Если у вас возникнут дополнительные вопросы Вы можете записаться к нам в Центр по телефону Единого колл-центра: 8-495-636-29-46.

Оценить данные допплерометрии, не зная точный срок беременности, не представляется возможным. Значение ЧСС во II-III триместрах является нормальным в пределах от 120 до 170 уд/мин и во многом зависит от того, находится ли во время измерения малыш в активном состоянии или наоборот, в состоянии покоя. Необходимость приема препаратов и назначение тех или иных средств определяет только Ваш акушер-гинеколог. Вы можете записаться на прием и в наш Центр по телефону: 8-495-636-29-46.

Представленные Вами показатели фетометрии и допплерометрии находятся в пределах нормы для срока 31-32 недели.

Оценка показателей допплерометрии всегда проводится комплексно, с учетом всех параметров. Поскольку остальные показатели у вас в норме, то незначительное повышение Vmax в средней мозговой артерии можно расценивать как вариант нормы. Однако окончательную интерпретацию результатов должен дать ваш акушер-гинеколог с учетом соответствия размеров плода сроку беременности, состояния плаценты и околоплодных вод. Если у вас возникнут дополнительные вопросы, Вы можете записаться на прием по телефону Единого call-центра: 8-495-636-29-46

Врач акушер-гинеколог на основании заключения допплерометрии должен провести комплексную поддерживающую терапию с контролем допплера через 10 дней.

Описанные Вами показатели допплерометрии находятся в пределах нормы для срока 20 недель. О профилактике ФПН лучше проконсультироваться у своего акушера-гинеколога.

Это не опасно. Можете с радостью ожидать рождения малыша.

Данные допплерометрические показатели являются нормой для срока 33-34 недели беременности.

Данная ситуация не является экстренной, но требует повышенного внимания со стороны Вашего акушера-гинеколога и контроля допплерометрии через 1-2 недели. Полную оценку и прогноз о состоянии малыша можно давать только с учетом комплексных данных о соответствии размеров малыша сроку беременности, состоянии плаценты и количестве околоплодных вод.

Значение ИР 0,76 в 33-34 недели несколько превышает верхнюю границу нормы для данного срока, однако оценка кровотока (норма или нет) проводится с учетом не только показателей индекса резистентности (ИР), но и пульсационного индекса (ПИ) и систоло-диастолического отношения (СДО). Желательно провести оценку кровотока в динамике.

Допплерометрические показатели кровотока могут существенно различаться даже в одной и той же маточной артерии, если оценить их с интервалом в несколько минут, и это не является отклонением. Допплерометрия в I триместре выполняется исключительно для расчета риска преэклампсии (гестоза), который проводится только на основании показателей ПИ. Здесь важным является значение риска – высокий или низкий. Оценка отдельных допплерометрических показателей в этом сроке не проводится.

Существуют разные индексы оценки кровотока в СМА – индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и показатели скорости кровотока (Vc, Vmax). Не зная, какой именно индекс использовался при оценке кровотока в СМА в Вашем случае, невозможно оценить является ли представленный Вами показатель нормой. Кроме того, оценивать нужно не один показатель, а комплексные данные о состоянии кровотока, плаценты, околоплодных вод, размерах малыша и данные КТГ.

Рекомендуем прочесть:  Заболела на 36 неделе беременности

Указанные показатели кровотока о патологии плода не свидетельствуют. Кроме того, показатели кровотока изменяются в зависимости от нагрузки и самочувствия.

Представленные показатели соответствуют нарушению кровотока IА степени. Это означает, что изменения кровотока есть только со стороны маточных артерий, в то время как кровоток у плода не нарушен. Как правило, эта ситуация не требует экстренных действий со стороны акушера-гинеколога. Тем не менее, Вам необходимо внимание со стороны Вашего лечащего врача и динамическое наблюдение за характером кровотока.

В нашей клинике используют другие показатели кровотока, поэтому трудно комментировать Ваши результаты.

Через 2 недели, если ничего не беспокоит по ощущениям (ребеночек шевелится как обычно, матка не в тонусе).

Показатели венозного протока у Вас в норме. Оценка PI маточных артерий проводится для расчета риска преэклампсии (или гестоза). Если по результатам данного скрининга Вы не попали в группу риска по развитию преэклампсии, то само по себе снижение PI в левой маточной артерии не является критичным. Тип прикрепления пуповины надо уточнить в сроке 20-21 неделя, во время скрининга II триместра. Краевое прикрепление пуповины может стать причиной гипоксии плода и кровотечения на более поздних сроках беременности. Эта ситуация требует повышенного внимания Вашего акушер-гинеколога и динамического УЗ-контроля за состоянием малыша.

Кровоток в среднемозговой артерии в сроке 31-32 недели должен соответствовать значениям PI 1,51-2,43 и PSV 33,1-59,1 см/с. Ваша ситуация требует повышенного внимания со стороны врача. Оценить, насколько серьезно нарушение кровотока повлияет на состояние вашего ребенка, можно только с учетом полных данных УЗ-исследования (соответствие размеров плода сроку беременности, степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод) и сведений о течении беременности. Вам необходимо обратиться к акушер-гинекологу, который назначит дополнительные обследования и лечение.

При нарушении кровотока контроль проводится через неделю. В Вашем случае нужно повторить допплерометрию. При сохранении нарушения маточно-плацентарного кровотока акушер-гинеколог назначит лечение.

Эти показатели соответствуют сроку гестации, повода для беспокойства нет.

Повода для беспокойства нет.

Показатели допплерометрии после лечения изменились незначительно. Целесообразно продолжать консультироваться с акушер-гинекологом и проводить дальнейшую коррекцию, но если ребенок по размерам соответствует своему сроку, то переживать не стоит. Рекомендуем контроль допплерометрии и КТГ в динамике.

Необходимо повторить допплерометрию, признаков гипоксии по данным показателям нет.

Вам необходимо проконсультироваться с акушер-гинекологом по поводу тазового предлежания и маловодия. Возможно, понадобится сдать повторно анализы мочи, скорректировать диету, питьевой режим и прием препаратов, выполнять определенные упражнения, способствующие изменению положения плода. Срок беременности еще позволяет плоду перевернуться, пиелоэктазия (расширение почечной лоханки) бывает преходящим изменением, то есть может уйти само по себе.

При скрининге в 30-34 недели беременности, как правило, оцениваются показатели кровотока, КТГ в 3 триместре желательно делать каждые 2 недели для оценки самочувствия плода (по показаниям можно чаще).

Показатели кровотока в маточных артериях могут меняться в зависимости от тонуса матки, если Вас что-то беспокоит , то обратитесь к акушер-гинекологу. Допплерометрию рекомендуем повторить через 3 недели.

Доплерометричия маточно-плацентарно-плодового окровотока

Городская клиническая больница №3

Отделение ультразвуковой диагностики

Составил: В.В. Шальнев

май — июнь 1997г.

2. Показания к допплерометрии . . . 2

3. Индексы сосудистого сопротивления кривых

скоростей кровотока . . . 2

4. Классификация нарушения кровообращения . . 3

5. Допплерометрия в артерии пуповины.

Нормативные показатели . . 4

6. Допплерометрия в маточной артерии.

Нормативные показатели . . 7

7. Допплерометрия сосудов плода.

Нормативные показатели. . 9

8. Допплерометрическая характеристика нарушений

маточно-плацентарно-плодового кровотока . . 11

Тактика ведения беременности и родов в зависимости

от степени нарушений маточно-

плацентарно-плодового кровотока . . 18

10. Литература . 19

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае — изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравно­мерно движущейся среды — крови в сосудах. Изменения частоты отра­женного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях бе­ременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК — есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременно­сти — СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия — метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показа­тельна.

Методика допплерометрии предполагает получение кривых скорос­тей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полу­ченных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОППЛЕРОМЕТРИИ

— коллагеновые сосудистые заболевания;

2.Заболевания и врожденные пороки развития плода

— несоответствие размеров плода сроку беременности;

— преждевременное созревание плаценты;

— диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере­менности;

— врожденные пороки сердца;

— патологические типы кардиотокограмм;

3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974 г.),

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

Рекомендуем прочесть:  Беременна Или Нет Как Узнать Без Теста

С — максимальная систолическая скорость кровотока;

Д — конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

СДО и ИР по сути одно и то же.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведения беременнос­ти и родов) важно само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов и, что большинство печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической работе целесооб­разнее использовать СДО.

А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффици­ент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, выявляет ми­нимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе «мать-плацента-плод».

ПК — плацентарный коэффициент;

СДО ма, СДО ап — систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохра­ненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохра­ненном маточно-плацентар-ном кровотоке;

2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока, не достигающие критических из­менений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3 СТЕПЕНЬ: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кро­воток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацен­тарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беремен­ных с угрозой прерывания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА

А.Н. Стрижаков и соавт. (2).

1 СТЕПЕНЬ — нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигаю­щее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в арте­рии пуповины). СДО в грудной части аорты — 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии — 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудоч­ков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максималь­ной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ — компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровооб­ращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов — в меньшей степени. Дальнейшее снижение пока­зателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохра­няется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутрен­ней сонной артерии плода. Аорта — нарушение кровообра­щения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутрен­ней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока — снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное из­менение кровообращения сосудов головного мозга встре­чается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 сте­пень.

3 СТЕПЕНЬ — критическое состояние гемодинамики плода.

Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми — более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода — снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% — для правых. Функциональная недос­таточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта — снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Соче­тание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).

1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше — во второй. В 3 стадии — декомпенсация плодовой гемодинамики.

Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинами­ки — 6,1% случаев, 2 степень — 26,7%, 3 степень — 39,3%.

Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень — 35,5%, 2 сте­пень — 45,5%, 3 степень — 88,2%.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.

До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не информативно, так как нет диастолического компонента в норме (приз­нак плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаков рекомендует начи­нать исследование с 16 недель.

ПИ снижается с увеличением срока беременности:

10-11 недель — 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);

29-30 недель — 1,15±0,21.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель — 3,0.

С. Гудмундссон (6).

В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО — 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Номограммы систолодиастолического от­ношения (С/Д) на протяжении

второй половины беременности.

Нормативные показатели отношения СД для артерий пу­повины

во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ артерий пуповины

во второй половине беременности.

С.А. Калашников (7).

Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя

скорость кровотока — 32-39 см/сек; ПИ — 0,64-0,89.

Л.В. Логвиненко (5).

Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 тримес­тре беременности:

СДО — 2,6±0,7; ИР — 0,62±0,19.

Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины

во II и III триместрах неосложненной беременности

Источники: http://uzilab.ru/prenatalnaya-diagnostika/dopplerometriya-ploda-pri-beremennosti.htmlhttp://www.art-med.ru/faq/r116/p1http://xreferat.com/55/532-1-doplerometrichiya-matochno-placentarno-plodovogo-okrovotoka.html

Ссылка на основную публикацию