Гиперплазия эндометрия в пременопаузе лечение

Проявления гиперплазии эндометрия в пре-, пост- и менопаузе, диагностика и лечение заболевания

Климактерический период для женщины – время, когда количество и соотношение половых гормонов, обеспечивавших ей достаточно неплохое самочувствие, сильно изменяется. Теперь она должна быть особо бдительной к своему здоровью и обращать внимание на те его изменения, которые в молодости были кратковременными и беспокойства не вызывали.

Больше всего это касается менструаций: их усиление, появление после длительного перерыва или ситуация, когда они повторяются дважды в месяц – опасна. Так может проявляться гиперплазия эндометрия в менопаузе – болезнь, которая без должного лечения может «переродиться» в рак. Особенно рискуют заболеть женщины, у которых отмечались обильные менструации, имелась или имеется миома матки, эндометриоз или опухоль грудной железы.

Что такое гиперплазия эндометрия?

Термином «гиперплазия» называется увеличение толщины ткани (в данном случае, эндометрия) за счет избыточного образования составляющих ее клеток.

Эндометрием называется внутренняя оболочка матки, которая рассчитана на то, чтобы обеспечить появившемуся зародышу условия для питания и развития.

Основную ответственность за обеспечение плода питательными веществами несет внутренний, функциональный слой эндометрия. До наступления менопаузы он каждый месяц подвергается следующим изменениям:

  1. Непосредственно после окончания менструации он очень тонок – до 1 мм.
  2. До выхода созревшей яйцеклетки главные гормоны – эстрогены. Они вызывают естественную гипертрофию слизистой – увеличения ее клеток в объеме. Толщина этой маточной оболочки должна составлять 4-5 мм.
  3. В надежде на оплодотворение яйцеклетки в яичнике образуется желтое тело – временный эндокринный орган, выделяющий в кровь прогестерон. Этот гормон «командует» эндометрию еще увеличиться в объеме, его железам – приобретать извитую форму и начинать вырабатывать прозрачную жидкость. Особые выросты на верхних клетках этого слоя – реснички – активно «мерцают», помогая продвижению оплодотворенной яйцеклетки. Толщина функциональной маточной зоны здесь – до 8 мм.
  4. Если зачатия не произошло, о чем эндометрий «узнает» по отсутствию увеличения хорионического гонадотропина и прогестерона, он истончается, в нем появляются участки кровоизлияний и некрозов, и вскоре он совсем отслаивается – наступает менструация.

Нижний, базальный слой эндометрия практически не подвергается изменениям. Зато он дает начало новым клеткам функционального пласта, взамен отслоившихся.

В менопаузе необходимость в созревании яйцеклеток отпадает, уровни половых гормонов снижаются, менструальные циклы исчезают. Функциональный эндометриальный слой должен постепенно атрофироваться, почти полностью исчезая к постменопаузе.

Но если в организме существует повышенный уровень эстрогенов, а прогестероны перестают оказывать тормозящее действие, «рабочая зона» разрастается все больше и больше. Зачастую такие ситуации возникают задолго до наступления климакса, посему гиперплазия эндометрия часта в пременопаузе.

Причины эндометриальной гиперплазии

Это заболевание регистрируется более чем у 15% женщин. Его причины – это те состояния, при которых повышается уровень в крови эстрогенов:

  • ожирение (жировые клетки умеют преобразовывать мужской гормон тестостерон в эстроген);
  • текоматоз – разрастание функциональной ткани яичников, что часто происходит у дам после 40 лет из-за дисбаланса «командных» гормонов, вырабатываемых гипоталамо-гипофизарной системой;
  • эстроген-продуцирующие опухоли яичников;
  • печеночные заболевания, при которых снижается уровень белков в крови (их вырабатывает именно печень), связывающих эстрогены и мешающие им взаимодействовать с рецепторами;
  • заболевания надпочечников, при которых увеличивается уровень эстрогенов;
  • повышенный уровень инсулина при сахарном диабете, из-за чего увеличивается рабочая ткань яичников;
  • прием препаратов с эстрогенами;
  • наследственная предрасположенность к повышенной выработке эстрогенов;
  • частые манипуляции на матке (аборты, выскабливания), которые приводят к замене нормальной эпителиальной ткани соединительной. Из-за уменьшения объема функциональной ткани эндометрий хуже реагирует на команды прогестеронов.

Гиперплазия эндометрия не всегда вызывается увеличением абсолютного количества эстрогенов: более важна длительность воздействия эстрогена на слизистую оболочку матки. А именно в менопаузе и пременопаузе возникает ситуация, когда из-за ановуляторных (проходящих без овуляции) циклов удлиняется первая их фаза, а низкий уровень прогестерона не способен трансформировать эндометрий в секретирующие железы.

Проявляется заболевание чаще всего в перименопаузе – периоде, охватывающем пременопаузу и менопаузу (собственно климакс). Гиперплазия эндометрия в постменопаузе встречается редко.

Миома, фибромиома матки, эндометриоз и мастопатия, даже когда они вылечены, являются не причинами патологии, а маркерами, указывающими на то, что в перименопаузе женщина имеет высокий шанс развития гиперплазии.

Еще одним указывающим состоянием является раннее (ранее 45 лет) наступление климакса. Всем этим женщинам нужно проходить профилактические гинекологические осмотры 2 раза в год, а УЗИ репродуктивных органов – 1 раз в год.

Классификация заболевания

На основе деления патологии на виды по гистологическому строению гинеколог подбирает лечение гиперплазии эндометрия в менопаузе. Итак, существует 5 видов патологии:

  1. Железистая гиперплазия. Характеризуется разрастанием желез эндометрия. Они становятся извилистыми, но не закупориваются, выделяя свой секрет в просвет матки. Этот тип имеет наиболее доброкачественное течение и хороший прогноз.
  2. Кистозный тип. В этом случае железы не сильно разрастаются, но закупориваются, формируя кисты. Намного более злокачественная форма, чем предыдущая.
  3. Железисто-кистозная гиперплазия. В этом случае железы и разрастаются, и их выводные протоки закупориваются. Может дать начало раку в 5% случаев.
  4. Очаговая форма патологии. Разрастается и видоизменяется эндометрий только на одном или нескольких участках в полости матки – в виде полипов.
  5. Атипичный тип. Наиболее злокачественная форма (рак развивается в 60% случаев), относящаяся к предраковым.

Как проявляется патология в менопаузе?

Симптомы гиперплазии эндометрия в менопаузе не сильно отличаются от тех, которые укажут на эту патологию уже после отсутствия месячных в течение 12 месяцев. Основные из них – это кровянистые влагалищные выделения. Они или обильные, или скудные, но, появляясь после отсутствия месячных или, наоборот, возникая дважды в месяц, могут указывать на заболевание.

Зачастую кровянистые выделения сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. Очень редко гиперплазия эндометрия бывает без выделений – только с болевым синдромом или такими «общими» симптомами, как головная боль, бессонница, прибавка веса, снижение работоспособности, жажда, особая раздражительность.

В пременопаузе заподозрить наличие болезни можно по таким признакам:

  • менструации стали болезненными;
  • цикл стал нерегулярен;
  • появлению кровянистых выделений дважды за цикл;
  • перед ожидаемыми месячными была задержка, а потом начались обильные кровянистые выделения;
  • менструальные выделения при регулярном цикле стали обильными;
  • «месячные» длятся 10-14 суток.

Как проводится диагностика?

Диагноз гиперплазии эндометрия ставится врачом-гинекологом на основании инструментальных исследований, которые специалист назначает на основании жалоб женщины или данных кольпоскопии, когда врач может обнаружить образования, похожие на полип.

Одним из главных диагностических методов является УЗИ матки, выполненное трансвагинальным датчиком. Если оно выявляет, что в менопаузе толщина M-эхо (эндометрия) составляет 6-7 мм, назначается гистероскопия – осмотр полости матки с помощью эндоскопической аппаратуры. Во время этой процедуры, проводимой под наркозом, можно взять несколько участков эндометрия для гистологического исследования.

Если в менопаузе M-эхо составляет 8 мм и выше, то для исключения рака проводится диагностическое выскабливание гиперплазии эндометрия. Оно также проводится под наркозом, и является одновременно и лечебной, и диагностической процедурой, позволяя и остановить обильное кровотечение, и полностью изучить «выскобленный» эндометрий под микроскопом.

Утолщение эндометрия более 10 мм – показание к раздельному выскабливанию и изучению матки при помощи радиоактивного фосфора. Вводимый в вену, он мигрирует в «нездоровые» (где клетки видоизменены) участки эндометрия, где и накапливается. Для гистологического исследования берут именно эти зоны.

Терапевтическая тактика

Лечение заболевания зависит от его гистологического типа (железистый, кистозный и т.д.), возраста женщины, концентрации ее половых гормонов в крови, наличия рака молочной железы.

Оно бывает консервативным, когда назначаются различные типы гормонов, и оперативным – выжиганием разросшихся участков, их выскабливанием или удалением матки.

В возрасте, когда еще есть менструации, применяется такая тактика лечения:

  1. Если обнаружено повышенное количество эстрогенов, рака молочной железы нет, и в гиперплазированном эндометрии нет атипичных (ненормальных, предраковых или раковых) клеток, назначаются оральные контрацептивы (Регулон, Новинет) курсом 3 месяца. Если эффекта нет, проводится хирургическое лечение – лазерное выжигание разросшихся очагов (лазерная абляция) или выскабливание.
  2. Если кроме повышенного количества эстрогенов в функциональном слое матки обнаружены предраковые (атипичные) клетки, назначаются или оральные контрацептивы с лечебной целью, или ставится внутриматочная система типа «Мирена». Курс – 3 месяца, после чего проводится хирургическое лечение. В некоторых случаях рассматривается даже вопрос об удалении матки.
  3. Если при гистологическом исследовании выявлен рак, проводится его лечение – химиотерапия, радиотерапия, хирургическое лечение. После этого назначаются гормоны, как бы создавая естественные менструальные циклы и поддерживая метаболизм женщины на достаточном в этом возрасте уровне.

Хорошие результаты при гиперплазии эндометрия в пременопаузе дает Дюфастон. Этот препарат прогестерона блокирует воздействие эстрогенов на оболочку матки, останавливая ее разрастание. Во время приема этого препарата возможны межменструальные выделения крови.

Принципы лечения женщин 46-52 лет, в менопаузе

Лечение направлено на достижение 2-х основных целей – остановку кровотечения и профилактику его возобновления. Для осуществления первого пункта выполняют выскабливание, диатермическую или лазерную абляцию, после чего назначаются кровоостанавливающие препараты: Дицинон, Кальция хлорид, Кальция глюконат.

Профилактика рецидивов кровотечения проводится с помощью одного из видов гормонов:

  • комбинированных оральных контрацептивов;
  • антагонистов гонадотропин-рилизинг-фактора (Бусерелин, Госерелин и другие);
  • иногда – синтетических аналогов прогестерона (Дюфастон, Норколут).

Лечение гиперплазии эндометрия в постменопаузе при отсутствии атипичных клеток в эндометрии проводится хирургическими способами: лазерной абляцией, выскабливанием. После операции проводится заместительная гормонотерапия; может ставиться внутриматочная спираль.

Если в эндометрии женщины в постменопаузе обнаруживаются атипичные клетки, проводится хирургическое лечение с последующей химио- или лучевой терапией.

Лечение маточных кровотечений в пременопаузе

Тактика лечения больных определяется причиной кровотечения, возрастом женщины, наличием сопутствующих соматических заболеваний.

Фармакотерапия

  • гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) при отсутствии другой внутриматочной патологии;
  • сочетание ГПЭ с небольшими интрамурально-субмукозными узлами миомы матки и единичными очагами аденомиоза;
  • рецидив кровотечения при условии предшествующего (3–6 мес. назад) выскабливания полости матки и исключение органической природы заболевания, либо при наличии данных аспирационной биопсии эндометрия к началу гемостаза.
Рекомендуем прочесть:  На какой день плодное яйцо прикрепляется к матке

Основные условия для проведения этиологически и патогенетически обоснованной терапии:

  • уточнение диагноза и исключение органической природы заболеваний как причины кровотечения;
  • правильный выбор препарата, определение дозы и длительности его применения в соответствии с возрастом больной, с тем чтобы лечение проводилось с учетом гормонального гомеостаза, показаний и противопоказаний к применению препарата;
  • проведение в течение всего периода наблюдения и лечения контроля за клиническим течением заболевания с использованием ТФД. Они позволяют выбрать дозу препарата, длительность терапии, выявить ранние признаки органических и экстрагенитальных заболеваний.

Коррекция обменно-эндокринных нарушений (ожирение, гипергликемия, гипертензия): диетический режим с ограничением животных жиров, поваренной соли, жидкости, углеводов; гипохолестеринемические вещества (полиспонин, цетамифен, мисклерон) – по 1–2 табл. (капсулы) 2–3 раза в день длительно (с 20–30 дн. до 3 мес); гиполипопротеинемические препараты (линетол – по 1 ч. ложке 3 раза в день, арахиден – по 1 табл. 3 раза в день); липотропные вещества (метионин, холин-хлорид); коррекция гипотиреоза (тиреоидин короткими курсами); витаминотерапия (А, С, В6); гипотензивная, антианемическая терапия; улучшение функции печени, поджелудочной железы.

Гормональная терапия

  1. Гемостаз;
  2. Регуляция менструального цикла, профилактика рецидивов кровотечений;
  3. Искусственный меностаз.

Условия проведения гормонотерапии:

  • не применять гормональный гемостаз без предварительного раздельного выскабливания матки и гистологической верификации диагноза;
  • по возможности ограничить использование эстрогенсодержащих препаратов;
  • дозу и схему применения гормонов определяют исходя из возраста, цели, характера гиперпластического процесса, динамики ТФД, противопоказаний к гормонам.

1-й этап. Гемостаз имеет следующие показания:

  • отсутствие эффекта от симптоматических средств, необходимость выполнения гистеросальпингографии (ГСГ) для уточнения диагноза;
  • перенесенное 3–6 мес. тому назад по поводу маточного кровотечения раздельное выскабливание матки с гистологией соскоба;
  • необходимость быстрого гемостаза, когда выскабливание противопоказано (гноевидные выделения из половых путей, воспалительные заболевания матки и ее придатков, подозрение на субмукозную миому матки, изменения в крови в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ, соматические заболевания – пиелонефрит, тромбофлебит при патологической гемостазиограмме).

Основные применяемые препараты: гестагены, но с учетом показаний, условий, клинического течения, недостатков (используют не часто); СПП с низким содержанием эстрогенов (ригевидон, минизистон, микрогинон, гравистат, демулен, норинил); андрогены; комбинация гормонов: эстрогены + гестагены или эстрогены + гестагены + андрогены в виде «двойного» или «тройного» шприца.

2-й этап. Направлен на профилактику кровотечения (рецидивов). Основные факторы в выборе метода гормонального воздействия на данном этапе: возраст женщины, гормональная насыщенность, переносимость гормонов.

Гестагены используют в возрасте до 48 лет. Показания: после диагностического выскабливания, гормонального гемостаза и гормональной коррекции СПП в течение одного месяца. Основные препараты: норколут – по 5 мг в те же дни и в течение такого же времени, как при нормальном менструальном цикле (6–8 дн. с 18-го – 20-го дня создаваемого цикла). Лечение продолжают от 6 мес. до 1–2 лет при возрасте 48–50 лет, конечная цель – стойкое прекращение менструальной функции; прогестерон – используют в основном вместо норколута при наличии к последнему аллергических реакций или противопоказаний: по 1 мл 1 %-го р-ра ежедневно в течение 6–8 дн. или по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м через день, всего 3–4 инъекции; прегнин – по 30 мг/сут., идентично норколуту по срокам и длительности применения. Необходимо помнить об обязательной менструальной реакции на лечение.

При неадекватных кровянистых выделениях на гестагены показано дообследование (эндоскопические методы), изучение особенностей гемостаза, выяснение функции печени. Критерием необходимости продолжения лечения гестагенами является положительный симптом «зрачка» на 18–20-й день цикла. Отсутствие слизи в канале шейки матки – показание к отмене гестагенов (из-за возможной активации собственного желтого тела). В случае сохранения, несмотря на лечение по ТФД, гиперэстрогении – необходимо также уточнение диагноза (исключение гормонопродуцирующей опухоли яичника). 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) имеет следующие фармакологические особенности: не оказывает гемостатического эффекта; усиливает кровотечение вследствие «расслабления» матки прогестероном; обладает пролонгированным клиническим эффектом. Назначают больным с отсутствием реакции половой системы на гистамин (усиление кровотечения, аллергические реакции и др.); дозы, длительность лечения, интервалы между курсами определяются индивидуально в зависимости от характера кровотечения и фона, на котором оно возникает.

Схемы применения: 17-ОПК вводят по 125 –250 мг в/м на 14, 17, 21-й день после выскабливания матки и затем в те же дни «цикла» в течение 6 месяцев. Метод приемлем для терапии женщин в возрасте 45–48 лет. При выраженной гиперэстрогении 17-ОПК назначают по 1 мл 12,5 %-го р-ра в/м через день в течение 2–3 нед. до исчезновения феномена «зрачка», отсутствия в гормональной кольпоцитологии ороговевающих клеток. Затем интервалы между инъекциями постепенно увеличивают: вначале 2 раза в неделю (в течение 2–4 нед.), затем 1 раз в 4–5 дн. и далее 1 раз в 3–4 нед. Критериями отмены лечения 17-ОПК служат: аменорея не менее года; уменьшение размеров матки; стойкое отсутствие слизи в канале шейки матки; атрофический тип мазка в кольпоцитограмме.

Искусственный меностаз показан женщинам старше 48 лет и проводится 17-ОПК в нескольких режимах: в течение 6 мес. – по 2 мл (250 мг) 12,5 %-го р-ра в/м непрерывно 2 раза в неделю, 4 мл (500 мг) 12,5 %-го р-ра 3 раза в неделю в течение 6 мес; при наличии противопоказаний к операции и атипической гиперплазии эндометрия – по 4 мл (500 мг) 2 раза в неделю независимо от возраста в течение 8–12 мес. под контролем состояния эндометрия.

Синтетические прогестины

При климактерических ДМК пригодны микропилюли как для гемостаза, так и для профилактики рецидивов кровотечения. Показания к применению – признаки выраженной гиперэстрогении (кровь с примесью слизи, увеличение матки, высокий КПИ, гиперплазия эндометрия). Схема гемостаза идентична ДМК в репродуктивном возрасте. После окончания лечения СПП в течение 21 дня следует менструально-подобная реакция (4–6 дн.). Последующие 1–2 курса терапии проводят по 21-дневной схеме. Если менструально-подобная реакция будет закономерной, переходят на укороченные курсы (1 табл. в день с 18–20-го дня создаваемого цикла в течение 6–8 дн.). Длительность лечения составляет 1,5–2 года. Обязателен контроль по феномену «зрачка», кольпоцитологии. Главное условие терапии – закономерная менструальноподобная реакция после каждого курса лечения.

Возможные варианты клинической ситуации и тактика при них: при отсутствии закономерной менструальноподобной реакции показано дообследование, уточнение диагноза, исключение опухолей гениталий, выбор дальнейшего лечения; при закономерной регулярной менструальноподобной реакции в каждом курсе лечения последний проводят до полного ее прекращения. При этом постепенно (через 1–1,5 года) исчезает слизь в цервикальном канале, шейка становится сухой, КПИ равен нулю. Примерно через 2 года появляется атрофический тип мазка в кольпоцитограмме. Если спустя 1,5–2 года не возникает атрофический тип мазка, показано профилактическое лечение циклами по 6–8 дн. (с интервалами в 2–3 мес), всего 2–3 профилактических курса гормонотерапии, иногда длительно.

Применяют как с целью гемостаза (редко), так и с профилактической целью. Задачи терапии: добиться быстрого гемостатического эффекта; вызвать гипо-, атрофические изменения в половых органах. Андрогены не являются препаратами выбора при гиперпластических процессах из-за слабого влияния на митотическую активность эндометрия, метаболизации в жировой ткани в эстрогены. Показания: непереносимость гестагенов для лечения; выраженная гиперэстрогения; железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ); увеличение размеров матки; возраст женщины старше 48–52 лет.

Противопоказания к андрогенам идентичны гестагенам, а также гипертензия, ожирение, отеки, акне, гирсутизм, задержка жидкости, увеличение массы тела.

В клинической практике используют две схемы гемостаза андрогенами в пременопаузе.

Схема 1. Применяют большие дозы (5 %-й р-р) по следующей методике:

Схема 2. Используют умеренные дозы (2,5 %-й раствор): в 1-е сутки – 3 инъекции в/м (по 1 мл) через 2–3 ч; 2–3-е–2 инъекции (по 1 мл) через 12 ч; далее по 1 мл в/м 2,5 %-го р-ра ежедневно в первую неделю, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями до 1 в 7–10 дн. или даже в 15–20 дн. Доза на курс составляет 450–600 мг. После лечения слизь в шейке матки исчезает спустя 3–4 нед., постепенно формируется атрофический тип мазка. При рецидиве кровотечения для уточнения диагноза показано диагностическое выскабливание (раздельное) и другие виды исследования. Схемы искусственного меностаза андрогенами: метилтестостерон – по 50 мг/сут. под язык в течение 2 нед., затем по 30 мг/сут. – еще 6 нед. и по 10 мг/сут. – в течение 2 мес. Терапия длится 3,5 мес, доза на курс составляет 0,5–0,6 г. Указанную методику можно применять после пролонгированных андрогенов (3-й этап); тестостерона пропионат – по 25 мг в/м 3 раза в неделю в течение 1 мес, затем – по 25 мг 2 раза в неделю еще 6–8 нед. и по 10 мг I раз в неделю в течение 2 мес. Доза на курс – 750 мг (13 инъекций); 2,5 %-й р-р тестостерона пропионата вводят исходя из курсовой дозы – вначале 2 раза в неделю, затем – 1 раз, далее – 1 раз в 2 нед. до достижения полной курсовой дозы; 5 %-й р-р тестостерона пропионата вводят в/м – по 1 мл 1 раз в 4–5 дн., на курс 500–700 мг (2–3 курса терапии); из андрогенов пролонгированного действия показаны суста-нон-250, омнадрен-250–по 1 мл в/м 1 раз в 3–4 нед. до наступления аменореи (всего 2–3 инъекции), далее интервалы увеличивают до 8 недель. Курс лечения занимает 6–8 мес; тестенат по 1 мл 10 %-го раствора в/м 2 раза в месяц в течение 3–4 мес подряд.

Хирургическое лечение

Раздельное выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующей гистологической верификацией диагноза является методом выбора в лечении кровотечений в пременопаузе. Оно имеет лечебное (быстрый гемостаз) и диагностическое (позволяет выяснить форму патологических изменений эндометрия, провести дифференциальный диагноз, исключить органическую природу заболевания, выбрать правильную тактику ведения) значение. Противопоказанием к кюретажу может быть интервал в 3–6 мес. от предыдущего выскабливания матки.

Относительно широко используют криокаутеризацию (жидким азотом), лазерную деструкцию (аргоновый, неодимовый лазер) эндометрия, особенно при наличии противопоказаний к другим видам терапии. Радикальное хирургическое вмешательство (надвлагалищную ампутацию, экстирпацию матки) производят по следующим показаниям: абсолютные – аденокарцинома эндометрия; атипическая гиперплазия эндометрия в сочетании с аде-номатозом, миомой матки любой локализации, увеличением размеров яичников; подслизистое расположение узлов миомы матки; множественные очаги или узловатая форма аденомиоза; сочетание аденомиоза с миомой матки при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия; относительные – рецидивирующая ЖКГЭ и (или) рецидивирующие полипы у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертензия).

В комплексном лечении целесообразно использовать поливитамины (ундевит), препараты йода – внутрь в виде калия йодида (0,25 %-й р-р) по 1 ч. ложке 3 раза в день после еды или электрофорез с 1 %-м р-ром калия йодида (всего 15 процедур) и (или) метод Грамматика™ в любом варианте.

Рекомендуем прочесть:  Можно ли боро плюс при беременности

Оптимальное лечение гиперплазии эндометрия

Best Practice&Research Clin Obst&Gyn, Vol 15, No3, pp 393-405, 2001

ГЭ — это совокупность изменений, затрагивающих и стромальный и железистый элементы эндометрия. Имеется некоторое разнообразие гистологических картин ГЭ, как в разных образцах, взятых у одной пациентки, так и в образцах от разных пациенток, и только небольшое количество морфологических признаков может служить постоянными критериями возможной малигнизации. ГЭ может сопровождаться различными жалобами, такими как дисфункциональное маточное кровотечение, может сочетаться с гиперэстрогенными состояниями, вызванными эндогенными или экзогенными гормонами. Основное клиническое значение этих состояний заключается в том, что они могут быть прогностическими факторами развития карциномы эндометрия.

Вероятность озлокачествления ГЭ является предметом исследований на протяжение более половины столетия, и все еще до конца не установлена. Определение способности поражения к озлокачествлению затрудняется тем, что ГЭ в основном определяется у женщин с жалобами, обращающихся за лечением, т.о. огромное количество пациенток, не проходящих лечение, остаются необследованными. Другой проблемой является сложность дифференциальной диагностики между атипической гиперплазией и высокодифференцированным раком эндометрия.

Развитие современных взглядов на ГЭ

Существование различных гиперпластических процессов в эндометрии, отличных от карциномы, известно давно. В 1900 г Cullen опубликовал мнение о том, что эти гиперпластические изменения являются предшественниками рака эндометрия. Он основывал свои выводы на частом совместном существовании гиперплазии с инвазивным раком и часто неуловимом переходе от одной картины к другой при гистологическом исследовании. Мнение Cullen было поддержано Taylor (1932) и Novak и Yui (1936).

В 1947 Gusberg назвал все гиперпластические процессы эндометрия «аденоматозной гиперплазией» и обратил внимание на роль как эндогенных, так и экзогенных эстрогенов в патогенезе этого нарушения. Он также обратил внимание на роль гиперплазии как предшественника рака эндометрия. В работе, опубликованной в 1963 г, Gusberg and Kaplan подразделили «аденоматозную гиперплазию» на слабую, умеренную и тяжелую степени по вероятности озлокачествления. Они основывали свое заключение на исследовании 191 женщины с аденоматозной ГЭ (за 20 лет). 90 женщинам из 191 провели срочную гистерэктомию, у 20% нашли рак эндометрия и у 13% — пограничные повреждения. Остальных 101 пациенток наблюдали в среднем в течение 5 лет — у 8% развилась карцинома. Эти результаты сопоставлялись с данными в контрольной группе женщин, которым проводили выскабливание по поводу кровотечения в постменопаузе без гиперплазии, из которых рак развился только у 1.

Первая полная классификация ГЭ была сделана Hertig and Sommers в 1949. Они изучили 389 случаев рака эндометрия, диагностированного в течение 20 лет, начиная с 1929 г. Образцы эндометрия срока от 1 до 23 лет до диагностики рака были доступны у 32 пациенток. Биопсии, взятые более чем за 15 лет до диагностики рака, были нормальными. Биопсии, взятые в течение 15 лет до диагностики рака, показывали ту или иную степень ГЭ. Они предложили классификацию, состоящую из 4 групп:

1. Кистозная гиперплазия — с низкой вероятностью малигнизации. Гистологические характеристики этого состояния включают в себя нерегулярно расположенные или сферически расширенные железы, частично заполненные секретом и выстланные высоким кубическим или цилиндрическим эпителием с митозами.

2. Аденоматозная гиперплазия — самый частый предшественник рака. Характеризуется железами, вдающимися в окружающую строму, которая часто сжимается, образуя маленькие закрытые железы, расположенные вплотную друг к другу.

3. Анаплазия — тоже часто наблюдается перед развитием рака. Характеризуется потерей клеточной дифференцировки, различными размерами, формой, окрашиванием цитоплазмы, полярностью клеточной выстилки желез.

4. Карцинома in situ — облигатно перерастает в рак. У всех 6 пациенток развился рак эндометрия в течение 1-11 лет. Карцинома in situ характеризуется наличием желез, выстланных крупными эозинофильными клетками без цитоплазмы. Ядра имеют неодинаковые размеры, нарушенную мембрану, бледные, с гранулярным хроматином. Железы умеренно сгруппированы, выстилка желез удвоена. Митотическая активность не является важным критерием.

Согласно Hertig , первые три состояния могут сосуществовать, самостоятельно регрессировать, однако карцинома in situ без лечения однозначно переходит в рак.

В 1952 г Speert на основании данных ретроспективного исследования сделал заключение о том, что аденоматозная гиперплазия является предраковым состоянием у женщин в постменопаузе. Он не использовал термин «карцинома in situ ».

В 1961 Campbell and Baker создали классификацию ГЭ, разделив ее на три группы — 1, 2 и 3 типа, соответственно слабой, умеренной и тяжелой степени по Gusberg . Карцинома in situ была включена в тип 3.

В исследовании, опубликованном Beutler и соавт. в 1963 г, авторы разделили все разнообразие состояний, входящих в понятие «железистой гиперплазии», на две подгруппы, одну с атипичной железистой пролиферацией, вторую — с атипической пролиферацией другого эпителия. Железистые изменения включали в себя внутри- и внежелезистые выпячивания, а эпителиальные изменения — нарушения ядер, гиперхроматизм, плоскоклеточную метаплазию, эозинофилию. Авторы не использовали термин «карцинома in situ ». Они не смогли определить признаки, встречающиеся у всех пациенток, у которых потом развился инвазивный рак эндометрия.

Способность прогестинов приводить к обратному развитию как минимум некоторых случаев «карцин o мы in situ » зафиксирована Steiner et al в 1963 г, а также Gusberg and Kaplan . С другой стороны, Gore and Hertig подтвердили, что карцинома in situ является необратимым процессом.

В обзоре, опубликованном в 1972 г Vellios , была предпринята попытка описать разнообразие вариантов ГЭ применительно к клинике. Одним из интересных заключений было то, что хотя карцинома in situ существует, атипическая гиперплазия является более частым предшественником настоящей карциномы. В следующей работе, опубликованной в 1974 г, он предположил, что различные формы ГЭ лучше расценивать как «дисплазии», по аналогии с предраковыми состояниями шейки матки. Эта концепция не выдержала испытания временем.

ВОЗ предложила упрощенную классификацию в 1975. Она подразумевает наличие трех групп:

1. Кистозная гиперплазия, характеризующаяся расширенными железами, выстланными нормальным эпителием.

2. Аденоматозная гиперплазия, характеризующаяся увеличенным количеством желез.

3. Атипическая ГЭ, характеризующаяся нерегулярными размерами и ростом эпителиоцитов, создающими атипическое распределение желез, иногда трудно отличимое от карциномы.

В 1977 г Welch and Scully провели новое исследование. Они отказались от термина «аденоматозная гиперплазия», предпочтя ему термин «атипическая гиперплазия», подразумевающий и клеточную и тканевую атипию. Они выделили карциному in situ , но только как очаговое поражение, занимающее несколько желез, в то время как если это поражение распространяется более широко, они расценивали эту картину как инвазивный рак. Они обратили внимание на трудность дифференциальной диагностики между пролиферацией и группировкой атипических желез и истинной инвазивной карциномой.

Kurman and Norris опубликовали обзор в 1982 г. Они сформулировали 4 критерия дифференциальной диагностики инвазивной аденокарциномы от того состояния, которое они назвали «атипическая гиперплазия — карцинома in situ », при исследовании эндометрия после выскабливания. Для больше достоверности изменения должны быть достаточно распространены, занимать как минимум половины поля зрения микроскопа на малом увеличении. Присутствие одного или более из следующих признаков в материале, полученном после выскабливания, говорит о стромальной инвазии и присутствии карциномы эндометрия.

1. Неправильная инфильтрация желез с десмопластической реакцией.

2. Агрегация желез настолько выраженная, что не может рассматриваться просто как скопление гиперпластических желез.

3. Сложный, распространенный папиллярный рисунок.

4. Замещение стромы большим количеством слущенных клеток.

При отсутствии всех этих критериев стромальной инвазии в материале, полученном после выскабливания, у 17% пациенток была карцинома, найденная при удалении матки. Все случаи карциномы были высокодифференцированы и либо без инвазии, либо с поверхностной инвазией. При наличии хотя бы одного из перечисленных критериев стромальной инвазии 50% удаленных маток содержали инвазивный рак, который в трети случаев был средне- или низкодифференцированным, и в четверти случаев — с глубокой инвазией в миометрий.

В следующем исследовании Kurman , Kaminski , Norris изучали вероятность развития различных вариантов ГЭ в инвазивный рак (за исключением случаев со стромальной инвазией, описанной выше) при отсутствии лечения. Простая гиперплазия диагностировалась на основании повышенного количества желез, тесно сгруппированных, но без клеточной атипии. При сложной гиперплазии обнаруживались железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники, но без клеточной атипии. Поражения классифицировались как простая атипическая гиперплазия, если изменения желез были как при простой гиперплазии, но присутствовала клеточная атипия, соответственно, аналогично классифицировалась сложная атипическая гиперплазия. Прогрессирование в инвазивный рак произошло у 1% женщин с простой гиперплазией, у 3% со сложной, у 8% с простой атипической и у 29% со сложной атипической гиперплазией.

Из исследований, подобных этому, формируется концепция, названная Ferenczy and Gelfand «два пути» для эндометрия: гиперплазия или неоплазия. Эта концепция не признает постепенного развития изменений, а считает, что единственный морфологический дискретный фактор, отличающий доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, — это цитологическая атипия. Это заключение поддерживается большим количеством исследований цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК.

Сегодня известно, что ГЭ — это не единая совокупность, а состоящая из двух функциональных категорий — нормального поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные воздействия, и пролиферативных моноклональных повреждений, возникающих фокусно, сопровождающихся высоким риском развития карциномы. Эти наблюдения подтверждаются многими исследованиями.

В недавней работе Mutter проводилась оценка изолированной ядерной атипии как фактора риска и прогностического фактора малигнизации. Автор продемонстрировал сложность количественного подсчета клеточной атипии, которая приводит к разнице результатов у разных исследователей, и к различным гистологическим диагнозам одного состояния. Автор делает вывод, что добавление новых тканевых критериев, например, объем стромы менее, чем половина общего объема материала, полученного при выскабливании, поможет дифференциальной диагностике между доброкачественным гиперпластическим процессом и предраковой интраэпителиальной неоплазией эндометрия. В этой классификации под термином гиперплазии эндометрия объединены простая и сложная гиперплазии без атипии по классификации ВОЗ. А термин интраэпителиальная неоплазия эндометрия включает простую и сложную гиперплазию с атипией. Примеры гиперплазии с атипией и без показаны на рис. 1-4.

Стратегия ведения ГЭ

В течение более чем 50 лет девиз, сформулированный Halban «не рак, но лучше удалить», отражался в глазах гинекологов, к которым обращалась пациентка с ГЭ. Дополнительные факторы, в сочетании с которыми ГЭ прогрессирует или нет в рак эндометрия, до сих пор четко не известны.

Рекомендуем прочесть:  Тест на подтекание околоплодных вод в домашних условиях отзывы

На сегодняшний день гистерэктомия считается окончательным лечением ГЭ у женщин в перименопаузе, поскольку она позволяет не пропустить злокачественного процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем. Однако нет сомнений в том, что другие виды терапии возможны в строго отобранных группах пациенток, в частности — с гиперплазией без атипии.

Диагностика гиперплазии эндометрия

Перед отбором группы для консервативного лечения ГЭ необходимо получить репрезентативный образец эндометрия. Необходимо помнить о том, что у значительного числа женщин с атипической ГЭ по результатам выскабливания обнаружена инвазивная карцинома после гистерэктомии в ближайшем времени. По данным одного германского исследования, более половины пациенток с атипической гиперплазией имели инвазивную карциному при проведении гистерэктомии в течение месяца. В другом исследовании 44 женщин, подвергшихся гистерэктомии в течение 10 недель после диагностики атипической ГЭ на выскабливании, у 43% оказалась аденокарцинома, и из них у 37% была стадия 1с, а у 21% — стадии 2 и 3. Hunter et al изучали гистологические исследования у 136 пациенток, подвергшихся гистерэктомии после выскабливания, показавшего наличие ГЭ, и обнаружили, что у 35% тех, у кого подразумевалась атипическая гиперплазия, был инвазивный рак. Это означает, что какая бы то ни была консервативная терапия женщин с атипической гиперплазией чревата риском, пока не будет взят и исследован адекватный образец эндометрия. Диагностическая ценность образца высока, если он показывает карциному. Если цитологическое и гистологическое исследование образца показывает гиперплазию, это не означает достоверности диагноза. Для назначения медикаментозной терапии ГЖ необходимо раздельное диагностическое выскабливание, и даже при его отрицательных результатах злокачественный процесс следует подозревать всегда, если остаются симптомы.

Имеется четкая взаимосвязь между толщиной эндометрия, измеряемой с помощью влагалищного УЗИ, и наличием патологии эндометрия. Одно крупномасштабное многоцентровое исследование женщин с кровотечениями в постменопаузе обнаружило, что у всех женщин с раком эндометрия и у 95% с ГЭ толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. Похожие результаты были получены в исследовании на 168 пациентках, которым УЗИ проводилось непосредственно перед гистерэктомией; критическая толщина эндометрия составила 4 мм.

Важным пунктом является квалификация патоморфолога в гинекологической патологии. Как было показано выше, существуют различные варианты патологии эндометрия, и дифференциальный диагноз достаточно труден. Только специалисты, часто имеющие дело с такими образцами, могут профессионально интерпретировать такие анализы.

Лечение гиперплазии эндометрия

Выбор метода лечения женщин с ГЭ зависит от возраста пациентки и типа гиперплазии. Более молодым женщинам с гиперплазией без атипии возможно проведение консервативной терапии, а женщинам в перименопаузе и постменопаузе с тяжелой атипической гиперплазией нужно проводить гистерэктомию.

Для подростков с ановуляторными циклами, дисфункциональными кровотечениями и кистозно измененным эндометрием методом выбора является 6 циклов приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы предпочитаем использование в этой ситуации монофазных контрацептивов, чем сочетание различных препаратов для гормонотерапии, для лучшего контроля цикла. Прием ОК может быть продолжен до планирования желанной беременности. При рецидивировании ановуляции проводят стимуляцию овуляции. Этот подход приемлем также для женщин в репродуктивном периоде, желающим сохранить свою репродуктивную функцию.

ГЭ хорошо отвечает на лечение прогестинами. Способность прогестинов вызывать регресс ГЭ продемонстрирована Kistner в 1959г. В 1983 г Gal et al доложили о лечении 52 женщин в постменопаузе с ГЭ, которым было противопоказано хирургическое вмешательство, и проводилось лечение мегестрола ацетатом, в дозе 40 мг в сутки в течение 9 -104 мес.

Ferenczy and Gelfand описали 85 женщин с ГЭ, которых они лечили МПА. 65 пациенткам без признаков клеточной атипии проводили циклическую терапию МПА в дозе 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяц, образцы эндометрия забирали с интервалами в 3 мес. Когда гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 5 мг в сутки в течение 11 дней в месяце. Если возникал рецидив на этом режиме, назначали более высокую дозу. В группе пациенток с клеточной атипией назначали непрерывный прием МПА в дозе 20 мг в сутки в течение 6 мес. Если гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяце. Из группы пациенток без цитологической атипии у 14% ГЭ персистировала, у 6% возникли рецидивы после лечения, и ни у одной не развилась карцинома. Из 20 пациенток с клеточной атипией у 50% ГЭ персистировала, у 5 — рецидивировала. Из женщин с ожирением у 25% развилась карцинома в среднем через 5,5 лет после начала гормональной терапии. Эти данные указывают на то, что большинство женщин с ГЭ отвечают на гормональную терапию, а те, кто не отвечают, входят в группу повышенного риска развития рака эндометрия. Таким женщинам необходимо рекомендовать гистерэктомию. Степень ответа на гормональную терапию напрямую зависит от наличия или отсутствия клеточной атипии.

В гиперпластическом эндометрии присутствуют в большом количестве рецепторы и к эстрогенам и к прогестерону, но исследования пока не могут доказать наличие взаимосвязи между рецепторным статусом и ответом на прогестины.

Высокие дозы прогестинов, как правило, хорошо переносятся, основными побочными эффектами являются: повышение массы тела, отеки, головная боль, тромбофлебит, гипертензия. Частота венозных тромбозов и эмболии может также несколько повышаться. Прогестины могут также использоваться местно в виде ЛНГ-ВМС. Эта форма эффективно контролирует симптомы и вызывает регресс гиперплазии. Также имеются данные об эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона с 10 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 мес у женщин в пременопаузе.

Даназол также эффективно устраняет ГЭ в суточной дозе 400 мг в течение 3 мес. Первые исследования у женщин в пре- и постменопаузе предположили полную эффективность с минимальным количеством побочных эффектов, однако более поздние, крупномасштабные исследования у женщин в постменопаузе с гиперплазией без атипии отметили персистирование ГЭ у 17% женщин.

Использование аналогов ГнРГ для лечения ГЭ зарекомендовало себя как эффективное и хорошо переносимое. Недавние исследования показали важность определения исходной патологии в определении вероятности ответа на эту терапию. Через 6 мес лечения у 5 из 37 пациенток с простой гиперплазией это состояние персистировало, у 1 прогрессировало в атипическую сложную гиперплазию. Ни у одной из 3 женщин с атипической гиперплазией не произошло регресса во время лечения. Это подчеркивает клиническую значимость клеточной атипии. Проблемы использования аналогов ГнРГ включают в себя стоимость препаратов и развивающийся на фоне длительного приема остеопороз.

Недавно проводилось исследование комбинированного применения аналогов ГнРГ и прогестинов у женщин с атипической гиперплазией, у которых были либо противопоказания к операции, либо желание сохранить репродуктивную функцию. Женщины получали норэтистерона ацетат по 500 мг в неделю в течение 3 мес и трипторелин депо в по 3,75 мг в месяц в течение 6 мес. Через 5 лет контрольного периода регресс произошел у 16 из 19 женщин, персистировала болезнь у одной, рецидив был у одной и прогрессия у одной.

Трансцервикальная гистероскопическая аблация эндометрия предложена как метод лечения ГЭ и показала хорошие результаты. Однако известно как минимум 6 случаев карциномы эндометрия, развившейся после аблации ранее существовавшей ГЭ.

Алгоритм ведения гиперплазии эндометрия

Наш взгляд на ведение женщин с ГЭ представлен на рис. 5.

При наличии симптомов мы проводим раздельное выскабливание и отдаем материал на исследование опытному патоморфологу, специализирующемуся на гинекологической патологии. Пациенткам в пре- и постменопаузе, не имеющим оснований оставлять матку, мы рекомендуем гистерэктомию. Если женщина в пременопаузе желает сохранить матку и относится к группе невысокого риска развития рака эндометрия, мы начинаем введение МПА в дозе 10-20 мг в сутки в течение 14 дней в месяц. Трансвагинальное УЗИ — надежный метод контроля эффективности лечения. Образец эндометрия необходимо снова исследовать через 3-6 мес. Если эндометрий нормальный или атрофический, можно снизить дозу МПА до 5 мг в сутки в течение 10 дней цикла в течение 12 мес, после чего мы рекомендуем трансвагинальное УЗИ раз в год с или без биопсии эндометрия. При планировании беременности и ановуляции можно предпринять стимуляцию овуляции.

Если ГЭ персистирует после начальной дозы МПА, и пациентка все еще хочет придерживаться консервативной терапии, мы проводим трансвагинальное УЗИ или МРТ для исключения злокачественного процесса и затем назначаем МПА в дозе 40-100 мг в сутки в течение 3 мес, затем повторяем биопсию эндометрия не позже чем через 2 недели после окончания лечения. Если эндометрий нормальный или атрофический, мы назначаем МПА по 10 мг в сутки в течение 10 дней в каждом цикле, а затем трансвагинальное УЗИ ежегодно. Если симптомы возвращаются в течение этого времени, и особенно если происходят межменструальные кровотечения, мы рекомендуем повторить выскабливание. При наличии персистирующей ГЭ после высоких доз прогестинов необходима гистерэктомия.

При ведении пациенток с ГЭ главным моментом является возможность развития рака эндометрия в будущем или ее одновременное сосуществование с ГЭ. Гистологическое исследование материала, удаленного с помощью выскабливания, опытным патоморфологом-специалистом по гинекологической патологии, необходимо, но нужно помнить, что корреляция между гистопатологией и клиникой не такая четкая. У более молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная терапия прогестинами предпочтительна, но необходимо помнить, что наличие клеточной атипии означает высокую вероятность персистирования, рецидивирования и прогрессирования, и что за этими женщинами необходимо более пристальное наблюдение. У старших женщин гистерэктомия является методов выбора, особенно при гиперплазии с атипией.

1. Целью лечения ГЭ является контроль симптомов, таких как кровотечения, выявление сопутствующего инвазивного рака и предотвращение развития инвазивного рака в будущем.

2. Клеточная атипия — единственный значимый индикатор возможного присутствия инвазивного рака в сочетании с ГЭ и возможной персистенции, рецидивирования и прогрессирования в сторону карциномы после консервативной терапии.

3. Консервативная терапия прогестинами приемлема у молодых женщин, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, особенно при отсутствии клеточной атипии, под тщательным контролем. Для более старших женщин, особенно при наличии клеточной атипии, гистерэктомия остается окончательным методом лечения.

Разделение ГЭ на две подруппы: первую — гиперплазия — с низкой вероятностью малигнизации, и вторую — интраэпителиальная неоплазия эндометрия — настоящее предраковое состояние, характеризующееся уменьшением объема стромы и клеточной атипией, может помочь в ведении пациенток, но требует участия квалифицированного патолога, специализирующегося на гинекологической патологии.

Источники: http://ginekolog-i-ya.ru/giperplaziya-endometriya-v-menopauze.htmlhttp://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/metody_lechenija_v_ginekologii/lechenie_matochnykh_krovotechenij_v_premenopauze/9-1-0-676http://www.med2000.ru/artik270/artikl287.htm

Ссылка на основную публикацию